LEMBAR CHECKLIST No.

Dokumen : OSCE-BAP/2019
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN Revisi : 25 Oktober 2021
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA Tanggal terbit : 22 April 2019
Halaman :1
Nama Mahasiswi :................................................................................................................
NPM : ...............................................................................................................
Kompetensi : KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN
Unit Kompetensi : Pemberian Obat Secara Intra Muskuler (IM)
Lahan Praktek : ........................................ Tanggal : .....................................................
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN OBAT SECARA INTRA MUSKULER (IM)
NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Teruji menjelaskan semua prosuder sesuai SOP
2. Teruji menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
3. Teruji memperlakukan pasien dengan sabar dan teliti
4. Teruji mengimplementasikan tindakan dengan 5 S (salam, senyum, sapa, sopan dan santun)
5. Teruji mengimplementasikan 6 B (Benar pasien, obat, dosis, waktu pemberian, cara pemberian
dan kadaluarsa obat)
SCORE : 10
B. CONTENTASI
Langkah-langkah
1. Mengidentifikasi pasien dan memastikan pasien sesuai etiket
2. Mengkaji riwayat alergi dan memastikan pasien tidak ada alergi obat
3. Memberitahu pasien tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Menyiapkan lingkungan dan memastikan semua privasi pasien terjaga.
5. Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun lalu membilasnya di air mengalir dan mengeringkan
dengan tissue
6. Memasang perlak dan memposisikan pasien
*7. Menggunakan hand scoon pada tangan kanan
8. Menyiapkan dosis obat sesuai dengan apa yang diintruksikan oleh dokter
*9. Memakai handscoon pada tangan kiri, mengganti needle dengan needle yang baru
10. Menentukan lokasi injeksi (Gluteus Maximus) di 1/3 bagian atas bokong mendekati SIAS
(Spina Iliaka anterior superior)
*11. Melakukan antisepsis di lokasi tusukan dengan kapas DTT
*12. Menusukan jarum injeksi dengan sudut 900 kemudian memasukan jarum semuanya
13. Melakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk kedalam vena (tidak keluar darah
pada saat aspirasi)
14. Memasukan obat perlahan-lahan
15. Mencabut jarum, mendeep bekas tusukan dengan kapas DTT
16. Melakukan pengurutan (masase) kalau suntikan antibiotik, jika menyuntikan KB tidak perlu
dilakukan masase
17. Membereskan dan merapihkan alat dengan penuh kehati-hatian
18. Mencelupkan sarung tangan yang masih dipakai kedalam larutan klorin 0,5% lalu
membukanya secara terbalik
19. Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun lalu membilasnya di air mengalir dan mengeringkan
dengan tissue
20. Memberitahu hasil tindakan yang telah dilakukan
SCORE : 40
C. TEHNIK
1. Teruji menyiapkan ruangan bersih, hangat dan terang
2. Teruji memposisikan pasien dengan tepat dan benar sesuai tindakan
3. Teruji melakukan langkah-langkah secara sistematis
4. Teruji sememberikan perhatian atas reaksi, pertanyaan dan jawaban pasien
5. Teruji mendokumentasikan dengan benar
SCORE : 10
TOTAL SCORE : 60
*) critical point / prasyarat wajib; Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %; NILAI : (X / 56 ) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) + C ( ) x 100 = .................
60
Global rating  penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji) Beritanda (√) padakolom yang
disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan kandidat!
1. Tidak lulus 2. Borderline (lulus dengan catatan) 3. Lulus 4. Superior

Catatan: ..............................................................................................................................................................................
Purwakarta ,.................... 20.............

(…........................................)