LAPORAN KEJADIAN MEDICATION EROR DI APOTEK

BULAN AGUSTUS

TANGGAL JENIS KETERANGAN JENIS TINDAK

KESALAHAN INSIDEN INSIDEN LANJUT
6/8/2018 Tidak ada Dr.G tidak menulis KNC Konfirmasi ke
kekuatan obat amlodipin 5 mg atau dokter G,
amlodipin 10 mg. diberikan
amlodipin 5 mg
Tidak ada Tidak ada nama KNC Obat tidak
identitas (nama pasien di zaal interna diberikan sampai
pasien) dilengkapi nama
pasien oleh
ruangan
Salah nama Pasien dengan nama KNC Obat tidak
pasien pada hampir sama Yohana dilayani,
resep B dan Yustina B pergantian resep
tertukar karena yang seharusnya.
salah identitas pada Dokter menulis
resep. Obat yang ulang resep.
diberikan Furosemid
pada Px Yustina
padahal tidak
seharusnya
mendapat obat
tersebut. Diketahui
saat farmasi ingin
menyerahkan obat
kepada perawat.
7/8/2018 Salah kekuatan Dokter EB menulis KNC Obat tidak
obat prednison 250 mg diberikan,
pada resep, padahal konfirmasi
kekuatan prednison kepada dokter
adalah 1 tablet 5 mg. penulis resep 
overdose. diberikan
prednison 2,5 mg
Salah identitas Pasien dengan nama KNC Obat tidak
pasien Bernadeta Dapa diberikan, resep
ditulis Benediktus, dikembalikan.
dimana pasien
Benediktus dirawat
pada ruangan yang
sama.
16/8/2018 Salah penyiapan Staf farmasi salah KNC Obat ditukar
obat menyiapkan obat, dengan yang
seharusnya seharusnya.
diberikan aqua Pemasangan
proinjection namun label high alert
diberikan MgS04 20 pada elektrolit
% (karena kemasan pekat agar tidak
 yang hampir sama). dilupakan.
Pasien belum Double check
terpapar obat. harus dilakukan.
23/8/2018 Salah Aspilet namun KNC Mengganti obat
pembacaan resep dipaca dopamet dengan yang
(tidak ada kekuatan seharusnya.
obat). Obat belum Tingkatkan
diberikan kepada skrining resep.
pasien.
24/8/2018 Tidak tepat Dr.A memberikan KNC Konfirmasi
pasien resep untuk pasien S kepada dokter
padahal seharusnya penulis resep
obat sukralfat untuk kesalahan
diberikan untuk identitas pasien
pasien A di ruangan pada resep.
ICU. Obat belum
diberikan karena
perawat ruangan
langsung
mengembalikan ke
Farmasi.
Waikabubak, 30 Agutus 2018

Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi Kepala Ruangan Apotek

Lusiany Molla, S.Farm.,Apt Muhammad Ranggawan,S.Farm.,Apt

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(……………………………………….)
 LAPORAN KEJADIAN MEDICATION EROR DI APOTEK

BULAN SEPTEMBER

TANGGAL JENIS KETERANGAN JENIS TINDAK LANJUT

KESALAHAN INSIDEN INSIDEN
3/9/2018 Salah kekuatan Pada resep dr.G KNC Konfirmasi ke
obat tertulis Amlodipin 10 dokter G,
mg, padahal pasien diberikan
biasa konsumsi amlodipin 5 mg
Amlodipin 5 mg.
19/9/2018 Salah sediaan Dr.O salah menulis KNC Obat ditukar oleh
obat sediaan obat, perawat karena
seharusnya diberi pada status
Infus namun pada pengobatan pasien
resep tertulis tablet. diberikan infus
bukan tablet.
20/9/2018 Salah obat Dr.D menulis resep KNC Obat belum
ampisilin 2 x 150 dilayani sampai
mg, namun setelah menunggu
dicek pada status konfirmasi dari
pengobatan pasien, dokter penulis
pasien tdak resep (pergantian
mendapat terapi resep)
ampicilin (antibiotik
yang dberikan
adalah cefadroksil),
sesuai dengan
kekuatan dan status
pengobatan pasien
seharusnya
diberikan ranitidin
per oral.
21/9/2018 Salah Seharusnya obat KNC Staf farmasi
penyiapan obat diberikan menelpon ke
sprinolakton 50 mg, ruangan untuk
namun staf farmasi digantikan dengan
memberikan obat yang
sprinolakton 25 mg, seharusnya
namun obat belum diminum.
diminum oleh pasien
23/9/2018 Salah sediaan Dr.A menulis pada KNC Konfirmasi pada
obat resep sediaan dokter penulis
paracetamol syrup , resep. Diganti
namun aturan pakai sediaan drop dan
digunakan untuk aturan pakai
aturan pakai sediaan mengikuti sediaan
drop. drop.
26/9/2018 Resep tidak Permintaan resep KNC Konfirmasi ke
jelas/tidak adalah Aminofusion ruangan dan
terbaca tetapi dibaca dengan dokter penulis
 2 orang yang resep.
berbeda Aminofilin.

Waikabubak, 30 September 2018

Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi Kepala Ruangan Apotek

Lusiany Molla, S.Farm.,Apt Muhammad Ranggawan,S.Farm.,Apt

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(……………………………………….)
 LAPORAN KEJADIAN MEDICATION EROR DI APOTEK

BULAN OKTOBER

TANGGAL JENIS KETERANGAN JENIS TINDAK

KESALAHAN INSIDEN INSIDEN LANJUT
21/10/2018 Tidak ada aturan Dr.N tidak menulis KNC Konfirmasi ke
pakai aturan pakai pada dokter N.
resep
22/10/2018 Tidak ada aturan Dr. R tidak menulis KNC Konfirmasi
pakai insulin aturan pakai insulin, dokter untuk
sehingga memastikan
diasumsikan sendiri dosis yang
oleh pasien sesuai diberikan.
kebiasaan.
22/10/2018 Salah penyiapan Apt G salah KNC Obat diganti,
obat menyiapkan obat, dilakukan
seharusnya double check
diberikan D40, untuk high alert
namun diberikan dan elektrolit
MgSO4 40%. Namun konsentrat
obat belum tinggi.
diberikan ke pasien.

Waikabubak, 24 Oktober 2018

Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi Kepala Ruangan Apotek

Lusiany Molla, S.Farm.,Apt Muhammad Ranggawan,S.Farm.,Apt

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(……………………………………….)