Nama : Nur Anisa

NIM : N014222082
Tugas : Compounding & Dispensing (Medication Error)

1. Contoh kasus Medication Error (Transcribing Error):

Seorang dokter meresepkan kepada pasien Adalat 30 mg po q.h.s BP 140/90 yang artinya
adalah: Adalat 30 mg diberikan secara peroral sejumlah tersebut sebelum tidur sampai
tekanan darah 140/90, tetapi apoteker salah menginterpretasikan resep tersebut, yaitu
pada resep dokter “q.h.s” diartikan “q.h.r” yang menjadi Adalat 30 mg po q.h.r BP 140/90,
artinya Adalat 30 mg diberikan secara peroral setiap jam sampai didapatkan tekanan
darah 140/90. Akibatnya, setelah pasien mengonsumsi obat dengan dosis yang diberikan
apoteker, pasien mengalami sesak napas dan pingsan.

2. Contoh kasus Medication Error (Dispensing Error):

Seorang laki-laki berusia 62 tahun datang ke apotek membawa resep dari dokter yaitu
Adalat 10 mg yang mengandung Nifedipine 10 mg diminum 3 kali sehari. Pada saat itu,
apotek sedang ramai, sehingga apoteker tersebut terburu-buru melayani pasien dan
melakukan kesalahan. Apoteker memberikan Adalat 60 mg yang merupakan tablet lepas
lambat dosis tunggal kepada pasien karena kemasan Adalat 10 mg dan Adalat 60 mg
sangat mirip. Pasien pun tidak memeriksa obat yang diberikan dan meminum obat
tersebut 3 kali sehari seperti yang dikatakan oleh dokter, sehingga dalam sehari pasien
mengonsumsi tablet Nifedipine 180 mg yang merupakan dosis maksimum perhari. Sehari
kemudian pasien tersebut dilarikan ke IGD karena mengalami hipotensi dan pingsan.

Berdasarkan kedua kasus di atas, tindakan untuk mencegah terjadinya Medication Error di
apotek ataupun rumah sakit, yaitu sebaiknya apoteker harus lebih teliti dalam
menginterpretasikan resep, melakukan skrining resep dan konfirmasi kepada pasien
mengenai obat yang diberikan, juga perlu adanya kerja sama antara apoteker dan dokter,
dan perlu dilakukan edukasi/pembelajaran yang bertujuan untuk mengembangkan
pengetahuan.
NAMA : MUHAMMAD AKMIL APRIANDY

NIM : N014222192

KELAS : COMPOUNDING AND DISPENSING B

1. Transcribing
Seorang Pria berusia 71 tahun menebus resep dari apotek rawat jalan,
farmasis secara tidak sengaja memberikan obat antipsikotik Thiothixine
(Navane®) yang seharusnya diberikan antihipertensi Amlodipine
(Novasc®) yang diresepkan. Pasien meminum obat yang salah selama 3
bulan sehingga menyebabkan kerusakan fisik dan psikologis.

Kasus diatas merupakan salah satu contoh Medication Error “ Transcribing

“ dimana TTK salah dalam pembacaan resep yang mengakibatkan kerugian
bagi pasien. Hal ini dikarenakan obat yang diresepkan termasuk obat LASA
( Look Alike Soun Alike ) sehingga secara visual tulisannya tampak sama.
2. Dispensing
Coumadin (warfarin) dan Xarelto (rivaroxaban) adalah antikoagulan yang
digunakan untuk mengurangi risiko stroke dan emboli pada pasien dengan
fibrilasi atrium dan untuk profilaksis trombosis vena dalam (DVT). Sebuah
laporan kasus baru-baru ini diterbitkan mendokumentasikan seorang
pasien yang secara tidak sengaja menerima kedua obat secara bersamaan.
Kasus ini melibatkan seorang pria berusia 62 tahun yang dirujuk ke klinik
antikoagulan yang dikelola apoteker untuk tindak lanjut pasca emboli paru
bilateral. Pasien disarankan untuk melanjutkan warfarin yang dimulainya di
rumah sakit dengan dosis 5 mg setiap hari dan kembali minggu berikutnya
untuk tes INR ulang. Pada kunjungan berikutnya, INR-nya terungkap lebih
dari 8,0. Dia membantah mengonsumsi dosis warfarin ekstra, asupan
alkohol baru-baru ini, atau obat resep baru. Tidak ada gejala memar atau
pendarahan yang dicatat. Setelah ditanyai lebih lanjut, pasien melaporkan
memulai pengobatan baru 5 hari sebelumnya dari apotek ritelnya yang
ditentukan oleh klinik Xarelto 20 mg.
Investigasi atas masalah tersebut mengungkapkan bahwa resep untuk
Xarelto telah dikirim ke apotek ritelnya untuk menanyakan biaya
pengobatan dengan paket asuransinya. Apotek ritel kemudian
menangguhkan obat daripada menghentikan pesanan sepenuhnya seperti
yang diminta staf klinik. Ketika dia mengunjungi apotek ecerannya
keesokan harinya, mereka mengisi dan membagikan obatnya. Pasien
belum dikonseling dan menganggap itu adalah obat baru untuk
neuropatinya.

Kasus diatas merupakan salah satu contoh Medication error “ Dispensing “

dimana tidak adanya komunikasi yang baik dengan pasien saat
menyerahkan obat. Kasus ini menunjukkan pentingnya menasihati pasien
tentang pengobatan baru dan menanyakan tentang terapi duplikat.
Nama :Sri Ratnasari
NIM :N014222173

1. Studi Kasus Transcribing Error

DI Rumah sakit umum Seorang perempuan di Skotlandia sehabis
konsultasi ke dokter, diberi resep kemudian pasien yang menebus
resep tersebut disebuah apotek Rumah Sakit tersebut. Tidak lama
kemudian setelah pasien menggunakan obat tersebut harus dilarikan
ke instansi Gawat Darurat (IGD) karena kesalahan pemakaian obat
disfungsi ereksi pada mata. Hal ini dikarenakan apoteker salah
membaca resep dokter yang seharusnya Vita-Pos (Obat untuk mata
kering dan erosi kornea tetapi apoteker membacanya sebagai Vitaros
(Obat disfungsi ereksi).
2. Studi Kasus Dispensing Error
Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke apotek membawa resep
dari dokter Adalat 10 mg yang mengandung Nifedipin 10 mg diminum
3 kali sehari, karena pada saat itu apotek sedang ramai apoteker di
apotek tersebut terburu-buru melayani pasien dan melakukan
kesalahan, ia memberikan Adalat 60 mg yang merupakan tablet lepas
lambat dosis tunggal pada pasien. Karena kemasan (dos) Adalat 10
mg dan Adalat 60 mg sangatlah mirip. Pasien tidak memeriksa obat
yang diberikan meminum obat tersebut 3 kali sehari seperti dikatakan
dokter, jadi dalam sehari pasien mengonsumsi tablet nifedipin 180 mg
yang mana merupakan dosis nifedin maksimum perhari. Sehari
kemudian pasien tersebut dilarikan ke IGD karena mengalami
hipotensi dan collaps.
NAMA : ASTIANA MUCHSIN
NIM : N014222070
KELAS :COMPOUNDING AND DISPENSING B

Contoh kasus medication error “Transcribing Eror”

Seorang dokter di rumah sakit A meresepkan tablet Amoxil (Amoksisilin).

Apoteker salah membacanya dan memberikan Daonil (Glibenklamid). Pasien yang

bukan seorang diabetik kemudian mengalami kerusakanotak permanen akibat

meminum obat tersebut.

Contoh kasus medication error “Dispensing Error”

Seorang dokter spesialis kandungan di rumah sakit x menangani seorang

pasien untuk manjalani pengangkatan rahim, sebelum dilakukan operasi ia harus

meminum antibiotik dosis tinggi tiga kali sehari selama 7 hari. Setelah meminum

antibiotik tersebut, kondisi pasien semakin buruk, lalu pasien tersebut dibawah ke

rumah sakit untuk memperoleh second opinion disitu baru terungkap bahwa

antibiotik yang diminumnya ternyata membawa kerusakan pada ginjal, dosis yang

diberikan kepada pasien dinilai terlalu tinggi. Akhirnya iya di bawa ke singapore

untuk menjalani pengobatannya.

Nama : Hermayana
NIM : N014222009
Kelas : Compounding and Dispensing B

Medication Error (Transcribing Error)

Seorang dokter meresepkan sebuah obat untuk pasiennya untuk indikasi

hipertensi. Dimana pada penandaan resep tertulis nifedipin 30 mg po h.s
(hora somni atau sebelum tidur). Akan tetapi apoteker salah
menginterpretasikan resep tersebut menjadi h.r (hora atau tiap jam).

Medication Error (Dispensing Error)

Seorang pasien menerima obat dari apotek, yakni tablet nifedipin (extended
release) atau nifedipin tablet lepas lambat. Karena kesulitan untuk menelan
tablet, pasien menggerus obat tersebut dan melarutkan dengan sesendok air.
Apoteker tidak memberikan penanda khusus pada resep tersebut atau tidak
memberikan informasi secara lengkap terkait obat yang diberikan kepada
pasien, bahwa obat tersebut tidak boleh digerus atau dihancurkan, karena
akan menyebabkan peningkatan kadar obat dalam plasma darah yang dapat
menimbulkan efek toksik pada pasien tersebut.
NAMA : AYU NOVRIANA
NIM : N014222085
KELAS :B

1. Berikan 1 contoh kasus kejadian yang menyebabkan transcribing error !

Pada sebuah apotek disebuah daerah pasien sehabis melakukan konsultasi ke

dokter, diberi resep kemudian pasien yang menebus resep tersebut mengandung
obat GG (Glycerilguaiacolat). Dengan indikasi sebagai obat batuk. Setelah obat tersebut
dikomsumsi oleh si pasien justru mengalami pingsan setelah meminum obat tersebut.
Keesokan harinya keluarga pasien mengeluhkan ke dokter permasalahannya.

Ternyata pada saat peracikan asisten apoteker yang bertugas pada saat pembacaan resep,
salah mengartikan GG yang diresep. Dia justru memberikan glibenclamide yang diindikasikan
untuk menurunkan kadar gula darah

2. Berikan 1 contoh kasus kejadian yang menyebabkan dispensing error !

Selaku pimpinan dari salah satu klinik meminta maaf, dikarenakan adanya
kesalahan yang dilkaukan oleh Apotekernya, dimana pada hari yang sama obat
racikan anak A dan B itu tertukar yang diberikan oleh apoteker apotek tersebut
dikarenakan obat anak A dan anak B ini memiliki kemiripan yang sama disamping
itu tulisan etiket yang tidak begitu jelas pada obat racikan tersebut sehingga
menyebabkan obat anak A dan B tertukar pada saat pengambilan.

Sehari setelahnya, barulah anak A mengalami gejala berat, sehingga hal ini
membuat orang tua anak A Kembali mengungjungi apotek dan mengkonfirmasi
obat racikan tersebut, kemudian apoteker menanyakan keluhan dan sakit yang
dialami oleh anak A sambal mencocokkan dari hasil pbat racikan tersebut, namun
dari obat yang diberikan oleh apoteker itu ternyata salah dan menyadari jikalau
tertukar dengan anak B. sehingga apoteker menghubungi Kembali orang tua anak
B untuk mengembalikan obat racikan tersebut dan mengembalikan sesuai dengan
obat racikan yang sehurusnya.
Nama : Andi Lisa Damiyanti

NIM : NO14222128

KELAS :B

1. Pasien usia 35 Tahun datang ke Klinik mengeluhkan kondisi mata

merah dan gatal karena terkena butiran pasir saat sedang
mengendarai kendaraan bermotor pada tanggal 10 Januari 2023.
Dokter meresapkan obat tetes mata Cendo dan segera membawanya
ke apotek untuk menebus resep tersebut. Apoteker kemudian
memberikan obat Cendo yang berisi Chloramphenicol 3%. Setelah
tiba dirumah pasien langsung memakai obatnya. Namun setelah
beberapa jam pasien mengeluhkan kondisi mata semakin memburuk
dan kemudian baru mengetahui bahwa obat tetes yang diberikan oleh
apoteker merupakan obat tetes telinga bukan obat tetes mata.
Masalah :
Apoteker tidak memperhatikan dengan teliti dan baik obat yang di
ambil sehingga salah dalam menyerahkan obat. Hal ini dikarenakan
obat Cendo memiliki produk tetes mata dan telinga dan memiliki
warna kemasan yang hampir mirip. Sehingga ketika tidak
memperhatikan sediaan obat yang akan diberikan oleh pasien maka
dapat terjadi salah penyerahan obat dan mengakibatkan medication
error.

2. Seorang pasien menerima resep obat microgest yang berisi

perogesteron 200 mg (1x1) dari dokter kemudian membawanya ke
apotek. Apoteker kemudian menyiapkan obat dan memberikan etiket
serta menyerahkan nya ke pasien. Setelah beberapa hari pasien
kembali ke apotek dan mengeluhkan pendarahan yang berlebihan.
Ketika melihat kembali obat dan etiket yang diserahkan ternyata
apoteker salah dalam menuliskan aturan minum obat yang harusnya
(1x1) apoteker menuliskan (3x1)
Masalah :
Dari kasus di atas medication error yang terjadi adalah apoteker salah
dalam menuliskan etiket pada aturan minumnya. Sehingga
menyebabkan efek samping yang nyata dan tidak di khendaki pada
pasien tersebut. Apoteker beralasan bahwa pada saat menyiapkan
resep tersebut datang resep lain yang berisi obat NSAID dengan
aturan minum 3x1 sehingga membuatnya salah menuliskan aturan
minum microgest
NAMA : HARTINA RIDWAN
NIM : N014222072
KELAS : COMPOUNDING AND DISPENSING B

Contoh Kasus Transcribing Error

Seorang asisten apoteker mendapatkan sebuah resep dari dokter. Tetapi pada

saat pembacaan resep, asisten apoteker yang berada di apotek tersebut salah

membaca yang tertulis di resep. Obat yang diambil oleh apoteker tersebut adalah

Amitriptilin berjumlah 10 tablet. Yang dimana ternyata obat yang tertera di resep

yang benar adalah obat Amoxicilin. Sehingga pasien tersebut menderita demam

diakibatkan infeksi bakteri.

Contoh Kasus Dispensing Error

Seorang pasien bernama yanto menerima resep yaitu Amlodipine 5 mg dan

Simvastatin 20 mg sebanyak 30 tablet untuk dikonsumsi selama sebulan. Namun

apoteker yang menyerahkan obat ke pasien tidak memperhatikan resep yang

diberikan oleh dokter dan tidak menjelaskan petunjuk penggunaan obat. Sehingga

kedua obat ini dikonsumsi oleh pasien secara bersamaan pada malam hari, yang

seharusnya obat ini tidak boleh dikonsumsi secara bersamaan. Akibatnya, setelah

dikonsumsi selama sebulan pasien tersebut menderita kerusakan hati.

Contoh Kasus Transcribing Error.

Seorang pasien anak baru saja keluar dari Ruang Gawat Darurat dan menerima

resep pulang Zyrtec 5 mg. Tulisan dokter pada resep tidak begitu jelas sehingga tenaga

teknis kefarmasian mengira obat yang tertera pada resep adalah Zyprexa 5 mg dan

memberikannya kepada pasien. Pasien dibawah kembali ke UGD setelah pingsan dan

ternyata ditemukan medication error pada resep tersebut.

Contoh Kasus Dispensing Error.

Seorang pasien anak berusia 12 tahun mengalami gatal-gatal dan banyaknya

kotoran dimata sebelah kiri. Pasien mendatangi puskesmas setempat dan menemui

dokter spesialis anak, lalu diberikan resep obat dan ditebus ke apotek di puskesmas.

Petugas farmasi memberikan obat pil untuk diminum dan obat tetes mata dipakai 3 kali

sehari. Selama 3 hari menggunakan obat tersebut, pasien merasakan panas pada

matanya dan orangtuannya membawa pasien kembali ke puskesmas dan setelah

ditelusuri lebih lanjut ternyata tenaga teknis kefarmasian melakukan medication error

yaitu memberikan obat tetes telinga milik pasien yang lain.

Nama : Indhira Azhari Gazali

NIM : N014222054

Kelas : Compounding and Dispensing B

1. Contoh kasus Transcribing Error

Pasien berusia 42 tahun yang memiliki riwayat gangguan jantung

diperiksa oleh kardiologis. Pasien tersebut diberi Isordil untuk heart pain.

Resep tersebut menginstruksikan bahwa obat harus dikonsumsi sebanyak

20 mg, 4 kali sehari. Ketika pasien membawa resep tersebut ke apotek

untuk ditebus, apoteker membaca Isordil sebagai Plendil. Obat yang

digunakan untuk menurunkan tekanan darah. Walaupun dosis maksimal

sehari Plendil yang direkomendasikan adalah 10 mg, tetapi apoteker tetap

memberikan obat terserbut sesuai dengan dosis yang diresepkan oleh

dokter yaitu 20 mg. Pasien tersebut tidak hanya menerima obat yang

salah, tetapi juga harus mengonsumsi obat dengan dosis maksimum

perhari 8 kali lebih besar dibandingkan dengan dosis maksimum yang

direkomendasikan.

2. Contoh Kasus Dispensing Error

Seorang wanita umur 63 tahun datang ke dokter dengan keluhan bengkak

pada lutut bagian kanan, tanpa disertai demam menggigil atau nyeri hebat

pada lututnya. Wanita itu memiliki riwayat sebagai penderita penyakit

sendi degenerative dan paroxysmal atrial fibrillation, dan dia

menggunakan warfarin 7,5 mg/hari. Analisis cairan sendi mengungkapkan

jumlah sel darah putih 7,23 x 103/mm3 dan jumlah eritrosit 320/mm3. Tidak

ada Kristal terlihat dengan mikroskop birefringent, dan tidak ada

organisme yang terlihat dari hasil tes. Pasien diberi beberapa sampel

tablet rofecoxib 25 mg (Vioxx) dan dianjurkan untuk menggunakan satu

tablet sehari untuk eksaserbasi akut dari penyakit sendi degenaratif, dia

juga diberi resep untuk Vioxx sehingga bias terus menebus obat tersebut.

Tiga hari kemudian, pasien menebus resep dari dokter di apotek. Pasien

melihat botol yang diberikan apotek berlabel rofecoxib, tapi tablet yang

diberikan berbeda dari sebelumnya. Obat yang diberikan berwarna biru

dan ada tulisan VGR 25 di setiap sisi. Kemudian karena takut salah obat,

akhirnya pasien kembali ke apotek untuk mengembalikan obat. Ternyata

obat yang diberikan yaitu obat sildenafil sitrat 25 mg (Viagra).

Nama : NURDIANA

NIM : N014222083

KELAS : B (PROFESI APOTEKER)

1. Seorang bapak datang ke apotek menebus resep obat untuk anaknya yang berusia
7 bulan. Obat diresepkan adalah Angisis drop (Nistatin 100.000 unit) untuk
mengobati infeksi kandidiasis pada mulut anaknya. Asisten apoteker yang sedang
berada diapotek keliru mengambil Vitaplax drop yang merupakan suplemen nutrisi
untuk kesehatan anak, ini dikarenakan bentuk kemasan yang sama. Setelah satu
minggu pengomatan pasien kembali ke dokter dengan keluhan yang belum
sembuh dan berasumsi obat yang diresepkan tidak berefek. Dari ulasan diatas
dapat diketahui bahwa kesus tersebut termasuk jenis medication eror apa?
A. Prescribing eror
B. Transcribing eror
C. Dispensing eror
D. Administration eror
E. Semua salah
2. Seorang remaja berusia 19 tahun datang ke klinik dengan keluhan terdapat luka
dibagian kelamin dan terasa gatal, sering keluar cairan dan perih saat buang air
kecil. Setelah diperiksa oleh dokter, ternyata remaja tersebut terinfeksi penyakit
Chlamydia. Dokter kemudian meresepkan obat
R/ Azitromycin 500mg No.II
ʃ I dd II
Asisten apoteker yang melayani resep tersebut keliru membaca aturan minum obat
tersebut. Yang harusnya 1 x 2 tablet menjadi 2 x 1 tablet. Akibatnya tidak mencapai
dosis obat yang diinginkan. Kesalahan tersebut termasuk dalam kategori..........
A. Prescribing eror
B. Transcribing eror
C. Dispensing eror
D. Administration eror
E. Semua salah
NAMA: SARI ROFIQOH
NIM: N014222049
KELAS: B

1. Transcribing Error

Pada suatu hari seorang pasien mengalami infeksi pada kulitnya. Kemudian seorang
dokter meresepkan gentamicin sulfat 0,1%. Seorang apoteker yang menerima resep
tersebut mengsalah artikan sebagai gentianviolet karena tulisan sang dokter kurang
jelas. beberapa hari kemudian pasien datang dan mengeluh sakitnya tidak sembuh-
sembuh dan bertambah parah serta menimbukan bercak warna pada kulitnya. Dalam
hal ini terdapat kesalahan dalam pembacaan resep obat, sehingga error yang terjadi
dalam kasus ini adalah Transcribing error.

2. Dispensing Error

Seorang ibu datang Bersama bayinya yang mengalami demam. Kemudian dokter
meresepkan untuk diberikan paracetamol drops. Setelah diberikan, keadaan bayi
semakin memburuk. Dokter kemudian mengecek resep yang telah diberikan dengan
obat yang telah diserahkan oleh apoteker. Kemudian dokter menemukan bahwa obat
paracetamol drops yang diberikan telah melewati batas expired date. Hal ini terjadi
karena petugas apotek lupa mengecek expired date pada kemasan obat. Dalam hal
ini terdapat kesalahan dalam pemberian obat yang telah expired, sehingga error yang
terjadi dalam kasus ini adalah dispensing error.
 Nama: Azzahra Aulya Rahmah
NIM: N014222130
Compounding and Dispensing B

1. Medication error in transcribing

Ny. Rara datang ke apotek untuk menebus obat paracetamol 500mg. Tiga
hari kemudian, Ny. Rara masuk ke IGD disebabkan karena sakit kepala
hebat, tremor dan diare. Setelah ditelusuri ternyata obat yang diberikan dari
apotek keliru, apotek memberikan obat piracetam. Hal ini dikarenakan salah
seorang apoteker yang berjaga kurang memperhatikan resep yang
diberikan.

Pembahasan:
Paracetamol 500mg merupakan obat golongan analgetik antipiretik yang
indikasinya untuk meredakan demam dan nyeri, sedangkan Piracetam
merupakan obat generik nootropic turunan gamma-aminobutyric acid
(GABA) yang indikasinya untuk vertigo, demensia dan alzhaimer. Hal yang
terjadi pada kasus diatas merupakan salah satu medication error bagian
transcribing resep, karena apoteker yang bertugas salah dalam membaca
resep dan memberikan obat yang tidak tepat.

2. Medication error in dispensing

Seorang ibu menderita hipertensi mendapatkan captopril 25mg. Dua hari
kemudian, ibu tersebut dilarikan ke IGD karena sesak napas. Setelah
ditelusuri, ternyata ibu tersebut mengonsumsi captopril 25mg sebanyak 4
kali sehari karena diberitahu oleh apoteker mengenai aturan pakai pada
saat menebus obat.
Pembahasan:
Captopril adalah obat golongan ACE inhibitor yang memiliki indikasi untuk
penderita hipertensi. Dosis awal captopril untuk orang dewasa yaitu 12,5-
25mg dua kali sehari. Pada kasus diatas, apoteker keliru dalam
menyampaikan aturan pakai obat ke pasien, yang harusnya hanya 2 kali
sehari malah diberitahu 4 kali sehari. Hal ini termasuk kedalam medication
error in dispensing.
NAMA : INGRID EVANSYA TAMPUBOLON

NIM : N014222052

KELAS : COMPOUNDING AND DISPENSING B

Transcribing Error:

1. Seorang apoteker salah mengambil obat cefotaxime yang seharusnya

mengambil ceftriaxon yang diresepkan dokter, akibat terburu-buru dan
namanya hampir mirip (LASA).

Dispensing Error

1. Pada bulan Desember 2020 di Manokwari, seorang ibu membawa bayi

yang baru berusia 34 hari ke salah satu RSUD atas rujukan seorang dokter.
Bayi mengalami diare dan dokter menyarankan untuk di infus namun seorang
perawat yang masih praktek lapangan di Rumah Sakit tersebut melakukan
kesalahan dengan memberikan obat ranitidin dan norages kepada bayi
tersebut yang seharusnya diberikan kepada bayi lain yang sama dirawat di
RSUD tersebut. Akibatnya bayi tersebut mengalami muntah-muntah dan lemas
serta perut kembung dan nyaris tewas. Semua tenaga kesehatan bertanggung
jawab untuk keselamatan pasien baik itu dokter yang meresepkan dan
mendiagnosa, apoteker yang menyiapkan dan memberikan obat serta perawat
yang memberikan kepada pasien maka perlu dilakukan kerja sama dari semua
tenaga kesehatan agar tidak terjadi lagi hal seperti kasus tersebut.

2. Tentukan kasus mana yang termasuk dispensing error?

a. Menyiapkan obat untuk pasien yang salah
b. Salah membaca dosis
c. Salah membaca aturan pakai
d. Tidak ada rute pemberian
e. Tidak ada tanggal permintaan resep
Nama : Hasriandi
NIM : N014222056
Kelas : Compounding and Dispensing B

1. Transcribing Eror.
Kesalahan pada saat pembacaan resep.
Contoh kasus:
- Seorang apoteker salah dalam membaca nama obat dan dosis
pada resep yang diberikan oleh dokter (contoh : INH 100 jadi INH
400).
- Kesalahan dalam membaca resep dan kesalahan dalam nama
obat karena nama obat hampir sama ( contoh : cetirizine menjadi
cefixime).
2. Dispensing Eror.
Kesalahan yang terjadi pada saat penyiapan hingga penyerahan
resep oleh petugas apotek.
Contoh kasus:
- Terjadi kesalahan penulisan aturan pakai dalam label pada
kemasan setelah obat disiapkan menyebabkan kesalahan
aturan pakai oleh pasien (contoh : sediaan untuk pemakaian luar
yang tidak diberikan label berwarna biru)
Nama : Ulfah Mulyani
Nim : N014222080
Kelas : B

1. Medication Error (Transcribing Error)

Siti seorang pasien yang menebus resep racikan di sebuah apotek kiddy farma.
Resep racikan tersebut mengandung GG (glyceril guaiacolat) dengan indikasi
sebagai obat batuk. Tetapi pada saat pembacaan resep, AA (asisten apoteker)
yang berada di apotek salah mengartikan GG yang tertulis di resep karena
penulisan resepnya tidak terlalu jelas. Dia justru mengambil glibenclamide yang
berindikasi sebagai penurun kadar gula darah. Alhasil, setelah obat dikonsumsi
oleh si pasien, bukannya sembuh, tetapi si pasien justru pingsan setelah meminum
obat tersebut.

2. Medication Error (Dispending Error)

Seorang Apoteker menerima resep yang bertuliskan Amlodipine 5mg. Namun
Apoteker tersebut memberikan tablet amlodipine 10 mg tanpa mengecek dan
menanyakan kembali kepada pasien. Sehingga terdapat kesalahan pada
Kekuatan Sediaan. Hal ini termasuk dalam dispensing error.
Nama : Inesda Salsabila
Nim : N014222079
Kelas : B

1. Medication Error (Transcribing Error)

Pada suatu hari ny.Ratna berusia 43 tahun memeriksakan kesehatannya ke rumah sakit,
sudah satu minggu ny.Ratna mengalami pusing, sakit kepala serta sulit buang air besar.
Ternyata ny.Ratna didiagnosa menderita hipertensi stage 1, dokter meresepkan obat
hipertensi serta suppositoria yang kemudian akan diberikan oleh apoteker kepada
ny.Ratna. Pada saat penyiapan resep ternyata asisten apoteker yang menyiapkan
memberikan kolhisin yang seharusnya captopril (penulisan resep yang tidak jelas), dan
akhirnya penyerahan maupun pemberian informasinya oleh apotekerpun tidak tepat,
pada kondisi ini jelas terlihat adanya medication error yaitu transcribing error.
2. Medication Error (Dispensing Error)
Suatu apotek menerima resep yang bertuliskan glimipiride 4 mg, Tetapi apoteker malah
memberikan glimipiride 1 mg kepada pasien, dikarenakan nama obat yang sama namun
kekuatan sediaan berbeda. Pada kondisi ini jelas terlihat adanya medication error yaitu
dispensing error.
ANDI YULIANI RUSLI
N014222094
KELAS B
TUGAS COMPOUNDING DAN DISPENSING

Contoh kasus Transcribing Error

1. Seorang apoteker yang baru bekerja di salah satu apotek mendapat
sebuah resep dari dokter, pada resep tersebut tertulis Gentamicin
Sulfat. Namun, karena tulisan yang kurang jelas apoteker tersebut
hanya membaca tulisan tersebut disalah artikan sebagai Gentian
Violet. Beberapa hari kemudian pasien datang dan mengeluh sakitnya
tidak sembuh-sembuh dan bertambah parah dan menimbulkan warna
yang mengganggu dikulit pasien.
Permasalahan : Pada kasus diatas, kesalahan dapat dilihat jelas
terjadi karena penulisan resep yang jelek sehingga sulit untuk dibaca.
Namun, perlu dicermati pada kasus tersebut apoteker tidak
melakukan klarifikasi obat yang diminta kepada dokter dan
memberikan obat tersebut begitu saja tanpa informasi pendukungnya.

Contoh kasus Dispensing Error

2. Seorang ibu datang ke apotek membawa resep untuk anaknya, dokter
meresepkan Gentamycin dengan dosis 7,8 mg (0,78 ml dari sediaan
10 mg/ml) untuk pasien Reyhan (tanpa keterangan usia). AA yang
bertugas langsung mengambilkan Gentamicin 40 mg/ml (yang
notabene untuk pasien dewasa) dan memberikannya kepada ibu
tersebut. Berapa jam kemudian dokter yang bertugas di rumah sakit
pasien Reyhan dirawat menghubungi apotek dan menanyakan obat
yang diberikan kepada pasiennya salah dan hamper disuntikkan oleh
perawat yang bertugas.
Permasalahan : Dari kasus diatas, medication error yang terjadi
adalah kesalahan pemberian obat karena konsentrasi yang diinginkan
dan yang diberikan tidak sesuai dan konsentrasi yang diberikan
adalah untuk pasien dewasa karena yang menebus resep adalah
orang tua pasien tersebut bukan untuk pediatrik. Untungnya,
permasalahan diketahui ketika perawat yang berjaga dan mau
menyuntikkan bingung dan mempertanyakan dosis yang diberikan
dengan konsentrasi obat karena perhitungan yang sulit.
NAMA : FITRAH MAHARDIKA
NIM : N014222064
1. Medication Error (Transcribing Error)
Pada suatu hari, seorang apoteker menerima resep dari pasien hipotensi yang
berisi diltiazem tetapi tulisannya tidak terlalu jelas. Apoteker kemudian membaca
resep yang diterima dan mengira bahwa yang ditulis merupakan diazepam. Pasien
kemudian mengonsumsi obat yang diberikan dan tekanan darahnya tidak kembali
normal setelah beberapa hari penggunaan. Hal ini termasuk kepada transcribing
error.
2. Medication Error (Dispensing Error)
Seorang pasien yang mengalami infeksi bagian paru-paru memberikan resep
kepada apoteker yang bertuliskan clindamisin kapsul 150 mg. Apoteker kemudian
memberikan clindamisin kapsul 300 mg kepada pasien tanpa mengecek kekuatan
sediaan yang diambil sudah sesuai atau tidak dengan yang ditulis. Terdapat
kesalahan pada kekuatan sediaan obat, sehingga error yang dimaksud adalah
dispensing error.
NAMA : ALHIDAYAH
NIM : N014222121
KELAS : COMPOUNDING AND DISPENSING B

Contoh kasus medication error “Dispensing error”

Pada tahun 2006 seorang pasien menerima resep obat yang

mengandung dosis 10 kali lebih tinggi dari yang seharusnya, karena terjadi
kesalahan dalam mencatat dosis obat oleh farmasis.
Pasien tersebut seharusnya menerima obat Atenolol dengan dosis 25
mg setiap hari. Namun, farmasis yang menyalin resep tersebut mencatat
dosis obat sebanyak 250 mg setiap hari, yang membuat pasien menerima
dosis 10 kali lebih tinggi dari yang seharusnya.
Setelah menerima dosis obat yang salah, pasien mengalami efek
samping seperti tekanan darah rendah, kebingungan, dan koma. Dia
kemudian dirawat di rumah sakit selama beberapa hari dan diberikan
perawatan intensif, termasuk pengobatan untuk membantu menurunkan
tekanan darahnya.

Contoh kasus medication error “Transcribing error”

Di Inggris pada tahun 2011. Seorang pasien menerima obat epilepsi

dengan dosis yang salah karena kesalahan dalam pembacaan nama obat di
resep. Seharusnya pasien menerima obat lamotrigine dengan dosis 100 mg,
namun farmasis yang menerima resep tersebut membaca nama obat sebagai
levetiracetam, yang merupakan obat epilepsi lain dengan dosis yang
berbeda.
Akibat kesalahan ini, pasien menerima dosis levetiracetam sebanyak
1500 mg, yang jauh lebih tinggi dari dosis yang seharusnya. Pasien
mengalami kejang beberapa jam setelah menerima obat tersebut, dan harus
dirawat di rumah sakit selama beberapa hari. Kejang tersebut kemudian
diidentifikasi sebagai efek samping dari dosis obat yang tinggi.
Setelah dilakukan investigasi, diketahui bahwa kesalahan ini terjadi
karena farmasis yang menerima resep tersebut mengalami kesulitan dalam
membaca tulisan tangan dokter yang kurang jelas dan terlalu kecil. Akhirnya,
farmasis tersebut salah membaca nama obat dan dosis yang seharusnya
diberikan pada pasien.
Nama : Syamratu Nur NIM : N014222166 Kelas : Compunding & Dispensing B

KASUS MEDICATION ERROR

1. Transcribing Error
Kasus salah pembacaan resep obat
Seorang pasien yang menebus resep racikan di sebuah apotek. Resep racikan
tersebut mengandung Trolit dengan indikasi sebagai obat untuk mengembalikan cairan
tubuh dan elektrolit yang hilang akibat diare. Tetapi pada saat pembacaan resep,
Asisten apoteker yang berada di apotek salah membaca yang tertulis di resep. Dia justru
mengambil Trolip yang berindikasi sebagai obat kolesterol.

2. Dispensing Error
Kasus dispensing error (Salah jumlah obat)
Bernice Bond, seorang pasien berusia 90 tahun, diresepkan hanya satu tablet
methotrexate setiap minggu. Namun, seorang apoteker, Alexander Wilson
memberikannya satu blister sehingga Bond mengonsumsi tujuh tablet dalam satu
minggu.
Wilson kemudian menemukan ada kesalahan ketika asisten apoteker
meletakkan 1,5 tablet methotrexate di tempat penyimpanan obat untuk dosis harian.
Meskipun ia telah meminta asisten apoteker untuk mengeluarkan tablet kelebihannya,
ia tidak memeriksa kembali obat yang diberikan. Tiga minggu kemudian, pasien
mengeluhkan infeksi parah dan meninggal dunia.
Izin praktik apoteker Wilson ditangguhkan selama 2 bulan oleh the Nova Scotia
College of Pharmacists dan harus membayar $7.500 untuk biaya hukum dan denda
$5.000. Wilson harus mengikuti program quality assurance dan melaporkan 12 audit
pekerjaannya.
Kasus dispensing error (Salah besar sediaan)
Seorang pasien wanita usia 50 tahun dengan gangguan mental, gangguan
bipolar, hipotiroid dan Parkinson. Kemudian diberikan resep litium karbonat 150 mg/
kapsul namun terjadi kesalahan pada saat penyerahan obat oleh apoteker di apotek
rumah sakit. pasien diberikan litium karbonat dengan dosis yang lebih tinggi yaitu 300
mg/ kapsul.
Pasien mengalami diare selama 3 hari namun setelah pemeriksaan selanjutnya
pasien sudah tidak diare. Dokter mencatat symptom pasien sudah membaik dan
mencatat keluhan pasien yaitu peningkatan kontraksi otot dan kekakuan otot dan
memburuk sehingga mengalami ketidakstabilan dan sangat lemah.
Dokter menyuruh pasien untuk tes darah namun tidak memperhatikan kadar
lithium sebulan setelah pemberian litium karbonat akhirnya pasien diperiksa ke rumah
sakit dan kadar lithium dalam darah pasien yaitu 6,8 mEq/L \. Keadaan pasien semakin
memburuk pasien mengalami dehidrasi berat persisten dan hipotensi serta gagal ginjal
akut akibat toksisitas lithium dan akhirnya meninggal dunia.
NAMA : A. NABILA ULFA
NIM : N014222027
COMPOUNDING AND DISPENSING B

MEDICATION ERROR IN TRANSCRIBING RECEIPT

Ibu Nasya baru saja melahirkan diberikan resep methylergometrin. Setelah
obat dikonsumsi Ibu Nasya mengalami koma selama 2 hari, kemudian
diadakan pemeriksaan ternyata Ibu Nasya salah mengonsumsi obat. Obat
yang diberikan oleh Apotek yaitu glibenclamide.
Keterangan:
Methylergometrin memiliki fungsi untuk mengontrol pendarahan pada
persalinan dan mempercepat kembalinya kandungan (uterus) dalam
keadaan normal. Sedangkan, glibenclamide merupakan antidiabetic yang
dapat menurunkan kadar gula darah. Penurunan kadar gula darah dapat
menyebabkan pingsan diperparah dengan kondisi Ibu Nasya yang baru
saja melahirkan. Apoteker pada kasus ini melakukan kesalahan pada
transcribing atau salah menerjemahkan resep. Methylgometrin dan
glibenclamide dari penyebutan kata dan penulisan kata memiliki kemiripan
(LASA).

MEDICATION ERROR IN DISPENSING

Pada bulan Februari 2023 Tn. Khalif merasakan mata kanan perih karena
terkena sabun kemudian membasuh mata dengan air namun tidak
membaik, lalu Tn. Khalif membeli tetes mata merek I, namun tidak
memberikan efek, Tn. Khalif pun berinisiatif untuk pergi ke Apotek membeli
obat mata. Keesokan harinya Tn. Khalif membawa tetes mata tersebut dan
mendatangi dokter dikarenakan matanya merah, berair, penglihatan buram
dan radang parah. Dokter kemudian meresepkan pembersih mata yang
mengandung Witch Hazel, antibiotik dan antiradang
Keterangan:
Witch Hazel memiliki manfaat termasuk untuk kesehatan mata yang dapat
membantu, membersihkan, menyejukkan dan menyegarkan mata. Dokter
meresepkan pembersih mata dikarenakan Tn. Khalif menggunakan tetes
mata expired yang didapatkan dari Apotek. Tetes mata yang expired atau
kadaluarsa dapat menimbulkan beberapa masalah pada mata. Produk
yang kadaluarsa akan menjadi tempat perkembangbiakan mikroorganisme.
Pada kasus Tn.Khalif, Apoteker melakukan kesalahan pada penyiapan obat
yang termasuk dalam dispensing error, Apoteker kurang teliti pada
pengelolaan stock obat dan tidak memperhatikan informasi obat sebelum
diberikan kepada pasien.
Nama : Luez Clarita Banjarnahor

NIM : N014222141

Kelas : Compounding and Dsipersing B

1. Medication Error (Transcribing Error)

Rio pergi menebus resep yang diberikan oleh dokter. Dokter
meresepkan Gentamisin ointment salep kulit untuk keluhan
penglihatan kabur dan sakit kepala. Pada resep, tidak tertulis secara
spesifik jenis salepnya, selain itu pada aturan pakai hanya dituliskan
“applic loc dol (oleskan pada daerah yang sakit)”. Berdasarkan
tulisan di resep Apoteker yang bertugas menganjurkan untuk
mengoleskan pada bagian yang sakit, kemudian pasien
mengoleskan salep tersebut pada matanya dan setelah
menggunakan oabt tersebut pasien menjerit kesakitan dan dilarikan
ke IGD.

2. Medication Error (Dispensing Error)

Seorang Ibu datang ke apotek membawa resep untuk anaknya,
dokter meresepkan gentamicin dengan dosis 7,8 mg (0,78 ml dari
sediaan 10 mg/ml) untuk pasien Arya (tanpa keterangan usia).
Apoteker yang bertugas langsung mengambilkan gentamicin 40
mg/ml (dosis untuk pasien dewasa) dan memberikannya kepada Ibu
tersebut. Beberapa jam kemudian dokter yang bertugas di RS pasien
Arya dirawat menghubungi apotek dan menanyakan obat yang
diberikan kepada pasiennya salah dan hamper disuntikkan oleh
perawat yang bertugas.
Nama : Agnesia Putri Pakendek

Nim : N014222198

Kelas :B

Medication Eror

1. Dispensing Erorr
Seorang pasien berusia 60 tahun datang ke apotek membawa resep dari dokter
adalat 10 mg yang mengandung nifedipin 10 mg diminum 3 kali sehari. Karena
pada saat itu apotek sedang ramai apoteker di apotek tersebut buru-buru
melayani pasien dan melakukan kesalahan ia memberikan adalat 60 mg yang
merupakan tablet lepas lambat dosis tunggal pada pasien . karena kemasan
(dos) adalat 10 mg dan adalat 60 mg sangatlah mirip. Pasien yang tidak
memeriksa obat yang diberikan meminum obat tersebut 3 kali sehari seperti
yang dikatakan dokter, jadi dalam sehari pasien mengkonsomsi tablet nifedipin
180 mg yang mana merupakan dosis maksimum nifedipin perhari. Sehari
kemudian pasien tersebut dilarikan ke IGD karena mengalami hipotensi dan
collaps
2. Transcribing Eror
Seorang pasien berusia 60 tahun datang ke apotek membawa resep dari dokter
Nifedipin 30 mg po.q.hs BP >140/90 artinya adalah nifedipin diberikan peroral
sebelum tidur sampai tekanan dara diatas 140/90. Tetapi Asisten apoteker salah
menginterprestasikan resep tersebut yaitu pada resep dokter “hs” diartikan “hr:
menjadi nifedipin 30 mg diberikan per oral setiap jam sampai didapatkan
tekanan darah 100/80
 TUGAS 2

Nama : Desy Rahayu

Nim : N014222041

MEDICATION EROR

1. TRANSCRIBING EROR
Tn Andre 60 tahun datang ke puskesmas mengeluhkan gatal gatal
pada kulit kemudian dokter memberikan resep tertulis Gentamisin Sulfat. Tn
Andre pun membawa resep itu ke apotek dan meminta apoteker menyiapkan
obatnya. Karena tulisan yang kurang jelas. Apoteker membaca tulisan
tersebut disalah artikan sebagai Gentian violet. Beberapa hari kemudian
pasien datang dan mengeluh sakitnya tidak sembuh-sembuh dan bertambah
parah dan menimbulkan warna yang mengganggu dikulit pasien.
a. Permasalahan
Pada kasus diatas, kesalahan dapat dilihat jelas terjadi karena tulisan
resep yang jelek sehingga sulit untuk dibaca. Namun, perlu dicermati pada
kasus tersebut apoteker tidak melakukan klarifikasi obat yang diminta kepada
dokter dan memberikan obat tersebut begitu saja tanpa informasi
pendukungnya.
b. Penyelesaian
Karena kesalahan disebabkan tulisan yang jelek dan tidak terbaca
maka yang perlu dilakukan oleh apoteker ketika menerima resep tersebut
ialah:
 Mengassesment resep tersebut apakah yang diminta sesuai
dengan keluhan pasien
 Mengklarifikasi obat apa yang diminta oleh dokter untuk pasien
tersebut dengan menelpon dokter bersangkutan
  Jika tahapan diatas terlewati tanpa disadari apoteker,
memberikan KIE dapat mengingatkan apoteker bahwa obat
tidak sesuai dengan yang seharusnya diberikan
2. DISPENSING EROR
Seorang laki-laki bernama Tn Giri datang ke apotek membawa resep
untuk anaknya, dokter meresepkan Gentamycin dengan dosis 7,8 mg (0,78
ml dari sediaan 10 mg/ml) untuk pasien bernama Ecy (tanpa keterangan
usia). Asisten Apoteker yang bertugas langsung mengambilkan Gentamicin
40 mg/ml (yang notabene untuk pasien dewasa) dan memberikannya kepada
Tn Giri tersebut. Beberapa jam kemudian dokter yang bertugas di RS pasien
dirawat menghubungi apotek dan menanyakan obat yang diberikan kepada
pasiennya salah dan hampir disuntikkan oleh perawat yang bertugas.
a. Permasalahan
Dari kasus tersebut, medication error yang terjadi adalah kesalahan
pemberian obat karena konsentrasi yang diinginkan dan yang diberikan tidak
sesuai dan konsentrasi yang diberikan adalah untuk pasien dewasa karena
yang menebus resep adalah orang tua pasien tersebut bukan untuk pediatrik.
Untungnya, permasalahan diketahui ketika perawat yang berjaga dan mau
menyuntikkan bingung dan mempertanyakan dosis yang diberikan dengan
konsentrasi obat karena perhitungan yang sulit.
b. Penyelesaian
Dari permasalahan tersebut maka yang harus dilakukan untuk
mengatasi atau mencegah kesalahan tersebut adalah:
 Apoteker penanggung jawab seharusnya ada ditempat dan
mengassesment resep yang dibawa tersebut apakah sudah
valid karena dari kasus tersebut tidak tercantum usia pasien
 Apoteker seharusnya mengidentifikasi kejanggalan resep
tersebut karena yang dimintas tidak sesuai dengan sediaan
 yang tersedia sehingga mungkin dokter keliru menuliskan dosis
dengan konsentrasi yang diinginkan
 Karena obat tersebut untuk penggunaan injeksi yang dilakukan
di RS sehingga apoteker tidak memberikan KIE dan kesalahan
baru diketahui setelah perawat yang mau mengnjeksikan obat
tersebut mengalami kesulitan menghitung pengambilan obat
karena apoteker klinis yang seharusnya menghitung dosis
tersebut tidak ada.
Nama : Juwita Hafiva Sari
NIM : N014222055
Kelas : Compounding and Dispensing B

MEDICATION ERROR
1. Contoh Kasus Transcribing Error
Bapak S menderita penyakit gonore, dokter meresepkan amoksilin
3g/single dosis kepada pasien. Pada saat dibawa ke apotek, apoteker
memberikan amoksilin 500 mg 1 strip. Saat menandai etiket apoteker salah
membaca signa pada resep yakni 3x1. Seharusnya amoksilin dikonsumsi sekali
pemakaian 3 g, akhirnya pasien kembali lagi ke dokter dengan keluhan bahwa
penyakit yang dideritanya tidak sembuh.

2. Contoh Kasus Dispensing Error

Ibu R 50 tahun memiliki riwayat penyakit DM tipe 2. Obat tambahan berupa
aspilet 80 mg dari dokter spesial penyakit dalam diberikan kepada pasien untuk
mencegah terjadinya komplikasi akibat penyakit DM yang diderita pasien. Saat
pasien datang ke apotek untuk menebus obat, apoteker salah memberikan
aspilet 80 mg dengan logo obat bebas. Pasien yang tidak tahu akan hal
tersebut, tidak mengoreksi obat yang diberikan apoteker sehingga terapi yang
diinginkan dokter tidak tercapai dan dapat mengakibatkan timbulnya komplikasi
DM yakni Penyakit Jantung Koroner (PJK). Aspilet yang mengandung asam asetil
salisilat 80 terdapat 2 jenis sediaan kemasan dengan dosis dan isi obat yang
sama, namun beda logo yakni logo obat bebas dan logo keras. Walau kedua
aspilet tersebut memiliki dosis yang sama, keduanya memilki indikasi yang
berbeda yakni untuk aspilet 80 mg logo obat bebas diindikasikan untuk
menurunkan demam, meringankan sakit kepala, sakit gigi dan nyeri otot,
sedangkan aspilet 80 mg logo obat keras diindikasikan untuk pencegecahan
pembekuan darah pada pasien miokardiak infark (MI), angina tidak stabil dan
stroke iskemik.
NAMA : SRI RAHMA FATIMA ANWAR
NIM : N014222137
KELAS : COMPOUNDING and DISPENSING B

Contoh Kasus Transcribing Error

Seorang pasien wanita datang ke dokter dengan keluhan mata terasa sakit dan
kering, kemudian dokter mendiagnosis bahwa pasien tersebut menderita mata
kering dan erosi kornea sehingga dokter meresepkan salep Vita-Pos kepada
pasien. Pasien wanita tersebut datang ke apotek X untuk menebus resepnya,
apotek pada saat itu dalam keadaan ramai dan apoteker tersebut keliru
membaca obat yang ada pada resep sehingga memberikan krim Vitaros yang
merupakan krim disfungsi ereksi. Setelah penggunaan obat tersebut bukannya
sembuh tetapi pasien mengalami cedera kimia okuler yang membuat
penglihatannya kabur dan kemerahan.
Permasalahan :
Pada kasus ini, dapat dilihat bahwa penulisan resep dokter tidak begitu jelas
sehingga seorang apoteker salah dalam menyiapkan obat, kemudian apoteker
tidak mengkonfirmasi kembali obat tersebut ke dokter yang bersangkutan. Obat
tersebut masuk dalam kategori LASA.

Contoh Kasus Dispensing Error

Seorang ibu datang ke apotek dengan membawa resep untuk anaknya, dokter
meresepkan Rhinos Neo Drop (Pseudoephedrine HCl) dengan dosis 7,5 mg/0,8
mL sebnyak 3 kali sehari 0,8 mL, untuk anaknya yang berusia 1 tahun 5 bulan.
Seorang apoteker yang melayani resep tersebut langsung mengambil Rhinos
Junior (15 mg/5mL) yang diperuntukan untuk anak diatas 2 tahun. Sehingga
pasien yang mengkonsumsi obat tersebut melewati dosis maksimumnya dan
mengalami over dosis.
Permasalahan :
Pada kasus ini, dapat dilihat bahwa apoteker atau tenaga kefarmasian salah
dalam memberikan obat karena kurang teliti dan mengecek kembali kesesuain
obat dalam resep tersebut sebelum diserahkan kepada pasien.
Nama : Sitti Mariati Asis

NIM : N014222061

Kelas : Compounding and Dispensing (B)

Contoh Kasus Mengenai Transcribing Error

Pada tahun 2018 Seorang wanita di Skotlandia harus dilarikan ke Instalasi Gawat
Darurat (IGD) karena kesalahan pemakaian obat disfungsi ereksi yang ia gunakan
pada mata. Hal tersebut dikarenakan apoteker salah membaca resep dokter.

Obat yang seharusnya diberikan oleh apoteker adalah Vita-Pos (Obat untuk mata
kering dan erosi kornea) tetapi apoteker membacanya sebagai Vitaros (Obat
disfungsi ereksi). Pada kasus tersebut menandakan bahwa penulisan pada resep
yang kurang jelas sangat penting untuk dikonfirmasi kembali, sehingga apoteker tidak
salah membaca resep dan tidak salah dalam memberikan obat kepada pasien.

Contoh Kasus Mengenai Dispensing Error

Seorang pasien wanita datang ke rumah sakit dengan indikasi gangguan mental,
gangguan bipolar, hipotiroid dan Parkinson. Kemudian wanita diberikan resep yang
bertuliskan lithium karbonat 150 mg/ kapsul namun karena kesalahan pembacaan
resep apoteker memberikan pasien tersebut lithium karbonat dengan dosis yang lebih
tinggi yaitu 300 mg/ kapsul.

Hal tersebut disebabkan karena adanya error pada fase dispensing, yaitu
apoteker salah memberikan dosis obat pada pasien
Nama : Yuni Wulandari
NIM : N014222051
Kelas : B

1. Transcription Error
a. Kasus
Pada rumah sakit umum di suatu daerah, setelah konsultasi dengan
dokter, pasien diberi resep racikan kemudian pasien menebus
resep tersebut di instalasi farmasi. Resep racikan tersebut
mengandung obat GG (Gliceryl Guaiacolat) yang diindikasikan
sebagai obat batuk. Setelah tiba di rumah, pasien minum obat dan
beberapa saat kemudian pasien pingsan. Keesokan harinya
keluarga pasien mengeluhkan ke dokter mengenai
permasalahannya.

b. Analisis Masalah
Dokter yakin telah memberikan resep sesuai dengan keluhan
pasien, dan setelah resep di cek Kembali, tidak ada kesalahan pada
resep tersebut. Ternyata pada saat peracikan, Asisten Apoteker
yang berada di apotek salah mengartikan GG yang tertulis di resep.
Asisten Apoteker tersebut mengambil glibenklamide yang
berindikasi sebagai penurun kadar gula dalam darah.

2. Dispensing Error
a. Kasus
Ny.NA 40 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan sakit mata
dan penglihatan kabur, ketika di puskesmas Dokter meresepkan
gentamisin salep mata untuk keluhannya. Kemudian pasien
menebus obat di instalasi farmasi Puskesmas tersebut dan
Apoteker D yang bertugas menganjurkan agar salep diaplikasikan
pada mata kiri dan kanan sesuai dengan perintah yang ada di
 resep. Sesampainya di rumah, pasien mengoleskan salep tersebut
pada matanya. Setelah menggunakan obat tersebut pasien
menjerit kesakitan dan segera dilarikan ke IGD. Pasien
menyerahkan salep yang telah dipakai tersebut ke dokter. Dokter
mengatakan bahwa salep tersebut adalah salep kulit. Berikut
ilustrasi resepnya :

c. Analisis Masalah
Pada kasus di atas, di resep sudah jelas tertulis “gentamisin salep
mata” namun Apoteker memberikan obat yang salah yakni obat
salep kulit. Apoteker tersebut mengaku bahwa Ia sadar bahwa di
resep tertulis salep mata, namun ia salah mengambil jenis salep.
Nama : Adisti Irma Sudharyanti

NIM : N014222021

Kelas : Compounding and Dispensing B

MEDICATION ERROR

1. Transcribing Error
Seorang Apoteker salah memberikan resep pada pasien. Dimana pada resep
yang diberikan tertulis usia pasien 3 tahun, namun resep yang diberikan oleh
apoteker ialah untuk anak berusia 8 tahun. Hal ini dapat mengakibatkan
ketidaksesuaian dosis yang diberikan dan dapat berdampak buruk pada pasien.
2. Dispensing Error
Seorang pasien menerima obat isosorbid dinitrat dari sebuah apotek. Sebelum
dikonsumsi pasien tersebut menggerus obatnya agar lebih mudah ditelan. Tablet
isosorbid dinitrat merupakan tablet sublingual yang cara penggunaannya adalah
ditaruh di bawah lidah. Namun karena tidak adanya penandaan khusus pada
resep tersebut dan apoteker tidak menyampaikan informasi terkait obat dengan
lengkap, hal ini dapat merusak profil obat dan jadi memperlambat kerja di dalam
tubuh.
NAMA: WAYAN SUPARTI

NIM : N014222007
COMPOUNDING & DISPENSING B

MEDICATION ERROR

CONTOH KASUS TRANSCRIBING ERROR

Suatu resep yang diresepkan oleh dokter yakni Farmalat 10 mg po q hs BP

140/90 artinya adalah Farmalat 10 mg diberikan peroral sejumlah tersebut
sebelum tidur sampai tekanan darah diatas 140/90, tetapi perawat salah
menginterpretasikan resep tersebut yaitu pada resep dokter "hs" di artikan
"hr" menjadi Farmalat 10 mg po q hr BP 140/90 yang artinya Farmalat 30
mg diberikan peroral setiap jam sampai didapatkan tekanan darah 140/90.
CONTOH KASUS DISPENSING ERROR

Seorang pasien laki-laki yang berusia 62 tahun datang ke apotek membawa

resep dari dokter Adalat oros 10 mg yang mengandung Nifedipine 10 mg
diminum 3 kali sehari, karena pada saat itu apotek sedang ramai, apoteker
di apotek tersebut terburu-buru melayani pasien dan melakukan kesalahan,
ia memberikan Adalat oros 60 mg yang merupakan tablet lepas lambat
dosis tunggal pada pasien. Karena kemasan (dos) Adalat 10 mg dan Adalat
60 mg sangatlah mirip. Pasien yang tidak memeriksakan obat yang
diberikan meminum obat tersebut 3 kali sehari seperti yang dikatakan
dokter. Jadi dalam sehari pasien menonsumsi tablet nifedipin 180 mg yang
mana merupakan dosis maksimum nifedipine perhari. Sehingga
menyebabkan sehari kemudian pasien tersebut dilarikan ke IGD karena
mengalami hipotensi dan collaps.
Nama : Litania Oktavine Laban
NIM : N014222033
Kelas :B

“MEDICATION ERROR”
1. Kasus Transcription Error
Seorang pasien yang bernama Agustina Pramita berusia 25 tahun,
datang disebuah apotek dengan membawa resep obat yang akan di
tebus. Seorang apoteker yang baru bekerja di sebuah apotek tersebut
mendapat sebuah resep dari pasien tersebut yang diresepkan oleh
seorang dokter. Pada resep tersebut tertulis Etaphyllin akan tetapi
karena tulisan dari seorang dokter tersebut kurang jelas penulisannya,
maka apoteker tersebut membaca tulisan tersebut dan disalah artikan
sebagai Euphyllin. Selang beberapa hari kemudian, pasien tersebut
datang kembali dan mengeluh sakitnya yang tidak kunjung sembuh dan
pasien merasakan keluhan yang lebih dari sebelumnya.
 Permasalahan :
Pada kasus tersebut, dapat dilihat kesalahan dengan jelas yang
terjadi karena penulisan resep yang kurang jelas sehingga sangat
sulit untuk di baca. Akan tetapi, perlu juga di perhatikan bahwa
apoteker tersebut tidak melakukan konfirmasi kepada dokter untuk
mengklarifikasi obat yang diminta dan hanya memberikan obat
tersebut begitu saja tanpa informasi pendukungnya.
2. Dispensing Error
Seorang ibu datang ke sebuah apotek dan membawa sebuah resep
untuk anaknya. Resep yang dibawah oleh ibu tersebut adalah
Amoxicillin dry sirup 125 mg/5 mL. Pasien yang akan diberikan obat
tersebut adalah pasien anak. Asisten apoteker yang bertugas langsung
mengambilkan Amoxicillin 250 mg/5 mL (yang notabene dosis tersebut
untuk pasien dewasa) lalu kemudian memberikannya kepada seorang
ibu tersebut. Setelah beberapa jam kemudian, dokter yang bertugas di
Rumah Sakit pasien anak di rawat, menghubungi apotek tempat ibu
tesebut menebus obat dan menanyakan obat yang diberikan kepada
pasien.
 Permasalahan
Dari kasus tersebut, medication error yang terjadi adalah kesalahan
pemberian obat karena konsentrasi yang diinginkan dan yang
diberikan tidak sesuai dan konsentrasi yang diberikan justru
konsentrasi obat untuk pasien dewasa karena yang menebus resep
adalah orang tua pasien tersebut bukan untuk pediatrik.
Nama : Siti Shahella Talia Arissa

NIM : N014222093

Kelas :B

TUGAS COMPOUNDING & DISPENSING

Contoh Studi Kasus dari Medication Error

1. Transcribing Error

Seorang pasien laki-laki yang berumur 70 tahun diketahui mengidap

penyakit hipertensi, diabetes melitus tipe 2, dan penyakit arteri coroner

serta dirawat di rumah sakit karena mengeluh tidak mampu berjalan selama

3 minggu. Pasien mengkonsumsi obat antidiabetik oral sebelum dirawat

dan diresepkan obat antidiabetes lain setelah dirawat di rumah sakit. Pada

review resep oleh apoteker di unit farmakologi klinis, apoteker menemukan

bahwa kedua obat sebelum dan sesudah masuk rumah sakit mengandung

gliklazid dan bahwa dosis gabungan dari dua obat yang bisa menempatkan

pasien pada peningkatan hipoglikemia.

2. Dispensing Error

Ny. Lidia yang berusia 45 tahun pergi memeriksakan kesehatannya ke

suatu rumah sakit. Beliau mengalami pusing, sakit kepala, serta sulit buang

air besar sejak satu minggu yang lalu. Setelah melakukan pemeriksaan,

Ny. Lidia didiagnosis menderita hipertensi stage 1 dan dokter meresepkan

obat hipertensi serta suppositoria yang kemudian akan diberikan oleh

apoteker kepada Ny. Lidia. Pada saat penyiapan resep ternyata asisten

apoteker yang menyiapkan memberikan kolkisin yang seharusnya captopril

karena penulisan resep yang tidak jelas dan akhirnya penyerahan serta

pemberian informasi oleh apoteker tidak tepat.

Nama : Nur Feggy Tanti Tamala

NIM : N014222013

Kelas :B

Buatlah kasus transcribing error dan dispensing error

1. Transcribing error
Nur pergi menembus obat ke Apotek yang diresepkan oleh dokter, seorang
Apoteker yang baru bekerja di Apotek tersebut mendapatkan sebuah resep
ciprofloksasin 500mg karena tulisan dari dokter tersebut kurang jelas
penulisannya, maka apoteker tersebut membaca tulisan tersebut dan disalah
artikan sebagai levofloksasin 500mg. Setelah pasien pergi dan menerima obat
tersebut, apoteker lama memeriksa resep pasien yang disimpan dan ternyata
obat yang beri apoteker baru tersebut kurang tepat walaupun cara kerja obat
sama sebagai obat antibiotik infeksi saluran kemih.
2. Dispensing error
Seorang pasien wanita 75 tahun mendapatkan resep Procardia XL 30 mg yang
merupakan tablet Nifedipine lepas lambat, karena pasien susah menelan tablet
maka ia menggerus obat tersebut dan dilarutkan dalam sesendok air matang.
Apoteker tidak memberikan informasi secara lengkap bahwa obat tersebut
tidak boleh dikunyah, digerus atau dilarutkan karena akan menyebabkan
lonjakan kadar obat dalam darah dan dapat mengakibat toksik pada pasien.
NAMA : A. NUR AQILAH HAKZAH
NIIM : N014222086
KELAS : COMPOUNDING AND DISPENSING B

1. Transcribing error
Seorang pasien mengeluhkan sakit mata yang dialaminya semakin parah dan
tidak membaik setelah menerima salep mata dari apotek. Ternyata setelah
ditelusuri lebih lanjut, salep mata yang digunakan merupakan salep kulit. Tertulis
pada resep pasien bahwa Ia harusnya menerima salep Oxytetracycline ointment
1% yang merupakan salep mata, Namun diberikan Oxytetracycline ointment 3%
yang merupakan salep kulit. Sehingga menyebabkan mata pasien malah semakin
perih, dan saat obat dioleskan terasa panas. Hal itu dikarenakan salep kulit
tersebut memiliki kandungan zak aktif dengan konsentrasi yang lebih tinggi,
dibandingkan dengan salep mata. Sehingga penggunaan salep kulit tidak bisa
digunakan untuk mata.

2. Dispensing error
Seorang farmasis di apotek menerima banyak resep di hari itu. Saat melakukan
peracikan obat, beberapa obat memiliki kemasan yang mirip dan nama obat yang
mirip. Hari itu farmasis yang bertugas melakukan kesalahan dalam memasukkan
obat yang diracik sehingga terjadi kesalahan obat yang diterima pasien. Farmasis
tersebut harusnya menggerus obat cetirizine, namun ia mengambil obat citicolin
yang mana kemasannya sama berupa strip berwarna silver. Hal itu menyebabkan
sehari setelah konsumsi obat tersebut, pasien dilarikan di IGD akibat mual, muntah
disertai nyeri dada.
NAMA : KHUZNUL KHATIMA.B
NIM : N014222087
KELAS : COMPOUNDING DAN DISPENSING B

KASUS

1. Medication Error “Transcibing Error”

Seorang pasien membawa resep ke apotek yang tersedia di rumah sakit untuk
ditebus yang telah diberikan oleh dokter. Resep tersebut bertuliskan curvit
tablet dengan indikasi penambah nafsu makan dan memelihara stamina. Akan
tetapi, apoteker tersebut salah membaca tulisan yang tertera resep tersebut.
Dimana seorang apoteker malah memberikan cravit tablet dengan indikasi
antibiotic dan antijamur.

2. Medication Error “Dispensing Error”

Seorang Wanita yang berusia 50 tahun dengan keterbelakangan gangguan
mental mengalami keracunan lithium. Korban memiliki rekam medis yakni
gangguan mental, gangguan bipolar, hiptiroid dan parkinsonism. Hal ini
disebabkan seorang apoteker melakukan kesalahan dalam pembacaan resep
yang dibawa oleh korban. Dimana apoteker tersebut memberikan lithium
karbonat 300 mg/kapsul kepada pasien padahal dari resep yang dibawa pasien
lithium yang diberikan adalah 150 mg/kapsul.
Nama : Chyndra Regina R. Tomayahu
NIM : N014222078
Kelas :B

1. Contoh kasus medication error (transcribing)

Ibu Lily datang ke apotek dengan membawa resep. pada resep
tersebut, dokter meminta pada apoteker atau asisten apoteker untuk
menyiapkan tetes telinga Akilen (Ofloxacin) dan menyerahkannya pada
pasien. Pada resep Ibu Lily, tertulis signa a.s. (auris sinistra) namun
dikarenakan terburu-buru dalam melayani resep ditambah kondisi apotek
yang sedang ramai maka Nita (staf/ asisten apoteker) yang melayani
resep tersebut salah mengartikan signa yang tertulis pada resep menjadi
a.d.s. (auris dextra et sinistra). Sehingga pada etiket yang seharusnya
ditulis dipakai pada telinga kiri menjadi dipakai pada kedua telinga.
2. Contoh kasus medication error (dispensing)
Seorang apoteker yang bekerja di apotek warawiri farma sedang
melayani resep racikan puyer. Pada resep diminta untuk meracik
paracetamol 500 mg dengan cefadroxil 500 mg. Namun karena kurang
baiknya manajemen obat LASA di apotek tersebut dan kurang telitinya
apoteker dalam mengambil obat mengakibatkan apoteker lalai dan salah
mengambil paracetamol 650 mg. Akibatnya kekuatan sediaan dari
racikan puyer tersebut melebihi dari yang diminta pada resep.
NAMA : DEVY SELFIRA
NIM : N014222008
KELAS : COMPOUNDING AND DISPENSING B

Medication Error

1. Contoh kasus transcribing error

Seorang Wanita hamil berusia 35 tahun memeriksakan kesehatannya di
rumah sakit dengan keluhan tertentu hingga diberikan resep obat
hipertensi yang berisi reserpine untuk ditebus ke apotek. Pada saat
pembacaan resep, apoteker yang berada di apotek salah membaca
resep (tulisan resep tidak jelas), dan mengira bahwa yang ditulis adalah
ramipril. Apoteker tidak menganalisis atau mempertimbangkan obat
tersebut yang sebenarnya dapat beresiko tinggi terhadap kehamilan
pasien. Alhasil, ramipril yang dikonsumsi pasien tersebut justru
membahayakan kehamilannya. Jadi, pada kasus ini terjadi medication
error, yakni transcribing error.

2. Contoh kasus dispensing error

Terdapat seorang pasien yang menebus resep obat di apotek. Pada
saat menyiapkan obat, petugas apotek keliru dan menyediakan
furosemid 10 mg, yang seharusnya adalah furosemid 40 mg. Kejadian
tersebut dapat menyebabkan under dose. Pada kasus ini terjadi
medication error, yakni dispensing error.
Nama : Malikah Fataat Sihhah
Nim : N014222025
Kelas : PSPA B

Medication Error
1. Transcribing Error
Seorang farmasis di apotek X menerima selembar resep dari dokter,
pada resep tersebut tertulis komposisinya terdapat Proza®
(indikasinya sebagai suplemen). Namun, karena tulisan yang kurang
jelas, farmasis tersebut hanya membaca tulisan tersebut dan disalah
artikan sebagai Prozac® (dengan kandungan fluoxetine yaitu
sebagai antidepresan). Keesokan harinya, pasien datang kembali ke
apotek X dan mengeluhkan telah mengalami diare, mual, muntah
dan sakit kepala setelah mengonsumsi obat yang diberikan tersebut.

2. Dispensing Error
Resep dari dokter Oz yang diterima oleh Apoteker A tertera obat
tablet Meloxicam 7,5 mg. Tanpa melakukan pengecekan ulang,
Apoteker tersebut memberikan tablet Meloxicam 15 mg. Hal ini
menunjukkan terdapat kesalahan pada kekuatan sediaan obat yang
diberikan (Dispensing Error)
Nama : Sri Armadani
NIM : N014222165
Tugas Mata Kuliah Compounding and Dispensing B
Medication Error

Contoh Kasus Dispensing Error

Seorang pasien diberi resep racikan oleh dokter dan menebus resep tersebut disebuah apotek.
Resep racikan tersebut berisi obat GG (Glyceril guaiacolat) dengan indikasi sebagai obat batuk.
Setelah obat dikonsumsi oleh pasien justru pingsan setelah meminumnya. Keesokan harinya
keluarga pasien mengeluhkan ke dokter mengenai permasalahannya. Ternyata pada saat
peracikan resep Asisten apoteker yang berada di apotek pada saat pembacaan resep salah
mengartikan GG yang tertulis di resep, ia justru mengambil Glibenclamide yang berindikasi
sebagai penurun kadar gula darah.

Contoh Kasus Transcibing Error

Seorang Apoteker menerima resep dari pasien, karena tulisan dokter pada resep kurang jelas
sehingga terjadi Kesalahan dosis, pada resep 0.125 mg menjadi 0.25mg pada salinan.
Nama : Anjel Adelia Pakan

NIM : N014222106

Medication Error Fase Transcribing

seorang apoteker yang baru saja bekerja di sebuah apotek mendapat sebuah resep dari dokter, pada
resep tersebut tertulis Gentamicin Sulfat. Namun, karena tulisan yang kurang jelas apoteker hanya
membaca tulisan tersebut yang disalah artikan sebagai Gentian violet. Beberapa hari kemudian pasien
dating dan mengeluh sakitnya tidak sembuh – sembuh dan bertambah parah serta menimbulkan
warna yang mengganggu pada kulit pasien.

Permasalahan : Pada kasus di atas, dapat dilihat bahwa terjadi kesalahan karena tulisan resep yang
kurang bagus sehingga sulit untuk dibaca. Namun perlu juga dicermati bahwa apoteker tidak
melakukan konfirmasi kepada dokter dan memberikan obat tersebut begitu saja tanpa informasi
pendukung.

Medication Error Fase Dispensing

Pada suatu hari, seorang ibu membawa resep anaknya yang berusia 35 tahun menderita
keterbelakangan mental, gangguan bipolar, hipotiroid, dan parkinsonism. Pada resep tersebut tertulis
Lithium 150 mg/kapsul. Namun, Farmasisyang bertugas saat itu melakukan kesalahan, malah
memberikan Lithium 300 mg/kapsul. Yang mengakibatkan pasien mengalami diare selama berhari –
hari dan gangguan makan, penurunan asupan cairan, lesu dan gejala memburuk. Hingga akhirnya 1
minggu kemudian meninggal dunia karena mengalami dehidrasi berat, kekacauan metabolism,
hipotensi, serta gagal ginjal akut akibat toksisitas Lithium.

Permasalahan : Pada kasus di atas dapat dilihat bahwa medication error yang terjadi adalah kesalahan
pemberian obat karena konsentrasi yang diresepkan dan yang diberikan oleh Farmasis tidak sesuai.
Dan terjadi akibat yang fatal yaitu pasien meninggal karena toksisitas dari Litihium.
NAMA : HILDAYANTI

NIM : N014222088

KELAS : COMPOUNDING AND DISPENSING B

KASUS MEDICATED ERROR

1. Seorang dokter meresepkan obat kepada pasien wanita (32 tahun). Pasien tersebut
kemudian datang ke apotek menebus obat tersebut dan dilayani oleh seorang
Apoteker. Apoteker menerima resep dan menerjemahkannya lalu memberikan obat
Lexa 500 mg. Setelah beberapa hari pasien kembali ke Apotek dan mengeluhkan
penyakitnya tak kunjung sembuh dan pasien justru mengalami diare. Apoteker
segera menghubungi dokter yang bersangkutan dan menjelaskan kondisi pasien.
Akhirnya diketahui jika Apoteker tersebut melakukan kesalahan saat membaca
resep. Terjadi Transcribing error (kesalahan dalam penerjemahan) sebab
penulisan obat pada resep yang tidak jelas sehingga terbaca mirip antara “Lexa”
(Levofloxasin) 500 mg dan “Nexa” (Tranexamic Acid) 500 mg. Obat yang harus
diberikan yaitu Nexa 500 mg untuk mengatasi menstruasi berat pada pasien.

2. Seorang laki-laki datang ke apotek membawa resep dari dokter berisi cetirizine.
Namun, apotek sedang ramai pasien sehingga Apoteker di apotek tersebut segera
melayani pasien dengan terburu-buru memberikan cetirizine 10 mg tanpa
memeriksa dan menjelaskan ulang apa yang tertulis pada resep. Pasien pun
menerima obat tersebut. Beberapa hari kemudian pasien tersebut kembali dan
memberitahu Apoteker tersebut jika anaknya yang berumur 4 tahun mengalami
overdosis obat hingga dilarikan ke rumah sakit. Akhirnya diketahui jika anak tersebut
meminum obat tersebut dua kali sehari seperti yang dikatakan dokter, sehingga
dalam sehari anak tersebut mengkonsumsi obat 20 mg, melebihi dosis harian untuk
anak umur 2-6 tahun yakni 2,5 mg dua kali sehari. Terjadi Dispensing error
(kesalahan dalam penyiapan hingga penyerahan obat) sebab melakukan pemberian
dosis yang tidak tepat.
Nama : Rezky Mulyani

Nim : N014222162

Kelas : B

1) Medication Error (Transcribing Error)

Seorang pasien bernama Sri Wahyuni mempunyai usia 40 tahun mendapat resep
Vincristin 2.0 mg. Tetapi pada saat pembacaan resep, seorang apoteker salah membaca
resep tersebut, dibacanya menjadi 20 mg karena poin desimalnya terletak pada garis
bawah kertas orderan. Sehingga ketika pasien mengkonsumsinya, pasien tersebut
meninggal dunia karena mengalami overdosis berat.
2) Medication Error (Dispensing Error)
Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke apotek membawa resep dari dokter yaitu
obat Adalat 10 mg yang mengandung Nifedipine 10 mg diminum 3 kali sehari, karena
pada saat itu apotek sedang ramai sehingga apoteker terburu-buru melayani pasien dan
melakukan kesalahan, ia memberikan obat Adalat 60 mg yang merupakan tablet lepas
lambat dosis tunggal pada pasien, karena kemasan (dos) Adalat 10 mg dan Adalat 60 mg
sangatlah mirip dan pasien tersebut tidak memeriksa obat yang telah diberikan,
kemudian pasien meminum obat 3 kali sehari sehingga pasien dilarikan ke IGD karena
mengalami hipotensi dan collaps.
NAMA = ANGGI RETNO KUSUMAWARDANI
NIM = N014222012
KELAS = B_ COUMPOUNDING AND DISPENSING
TUGAS

Berikan contoh kasus medication error dari transcribing error dan dispensing error!

Jawab :

1. Seorang Wanita berumur 25 tahun menderita herpes simplex diberikan resep oleh

dokter kemudia Wanita ini membawa resep tersebut ke apotek dan menebusnya. Obat

yang diberikan apoteker adalah acetylcysteine. Obat yang diberikan ini tidak sesuai

dengan resep yang harusnya obatnya adalah acyclovir. Hal ini adalah salah satu contoh

kasus dari medication error yaitu transcribing error dimana apoteker salah dalam

menerjemahkan resep.

2. Seorang pria 55 tahun datang kedokter dengan keluhan mata perih dan merah karena

terkena butiran pasir saat berkendara dan diberikan resep dan di tebus diapotek. Setelah

sampai dirumah pria tersebut membaca obat tetes yang diberikan tertulis

chloramphenicol 3% obat tetes telinga namun pasien beranggapan bahwa obat tersebut

juga bisa digunakan dimata. Setelah obat tersebut digunakan dimata pasien. Pasien

merasa matanya semakin perih dan merasa pusing. Hingga pasien memutuskan untuk

berobat ke dokter spesialis mata. Setelah diperiksa mata pasien masih normal tapi tidak

dapat dipastikan untuk kedepannya dan hal ini sangat membuat pasien tidak nyaman

dan akhirnya mengajukan protes ke dokter sebelumnya. sebelumnya. Ini adalah salah

satu contoh kasus medication error yaitu dispensing error hal ini terjadi karena salah

penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas apotek serta petugas apotek juga tidak

memberikan petunjuk penggunaan dari obat tersebut. Obat yang harusnya diberikan

petugas apotek adalah chloramphenicol 0,5% tetes mata.

NAMA : MUH. AL- IKHSAN MANSUR
NIM : N014222091
KELAS : Compounding and Dispensing B

1. Contoh kasus medication error “Transcribing error”

Salah satu transcribing error yang pernah terjadi oleh seorang Apoteker di apotek yaitu
salah dalam membaca nama obat yang tertera pada resep, seperti Curvit dibaca Cravit,
ditambah Apoteker tersebut tidak menanyakan maksud atau tujuan pasien dalam menebus
resep obat tersebut. Sehingga pasien yang seharusnya menerima Curvit untuk meningkatkan
nafsu makannya tidak terpenuhi.

2. Contoh kasus medication error “Dispensing error”

Pada suatu instalasi farmasi di rumah sakit, seorang pasien hipertensi datang untuk
menebus resep yang ditulis oleh dokter dari rumah sakit tersebut. Pada resep tersebut diminta
Irbesartan 300 mg tetapi apoteker memberikan Irbesartan 150 karena hanya itu yang tersedia
di stok obat. Dan apoteker tersebut tidak mengkonfirmasi hal tersebut ke dokter yang
bersangkutan. Hal ini menyebabkan pasien tidak mendapatkan hasil terapi yang sesuai dengan
hasil terapi yang diinginkan.
NAMA : ANDI ZALDY FAZLUR RAHMAN AS
NIM : N014222092
KELAS : COMPOUNDING and DISPENSING B
MEDICATION ERROR
1. Transcribing Error
Ada seorang pasien yang menebus resep racikan di sebuah apotek.
Resep racikan tersebut mengandung GG (glyceril guaiacolat) dengan indikasi
sebagai obat batuk. Tetapi pada saat pembacaan resep, AA (asisten apoteker)
yang berada di apotek salah mengartikan GG yang tertulis di resep. Dia justru
mengambil glibenclamide yang berindikasi sebagai penurun kadar gula darah.
Alhasil, setelah obat dikonsumsi oleh si pasien, bukannya sembuh, tetapi si
pasien justru pingsan setelah meminum obat tersebut

2. Dispensing Error
Pada suatu instalasi farmasi di rumah sakit, terdapat seorang pasien
penderita diabetes datang untuk menebus resep yang ditulis oleh dokter dari
rumah sakit tersebut. Pada resep tersebut diminta Chlorpropamid 500 mg
tetapi apoteker memberikan Chlorpropamid 100 mg karena apoteker
tersebut salah dalam membaca kekuatan sediaan dan apoteker tersebut tidak
mengkonfirmasi hal tersebut ke dokter yang bersangkutan. Hal ini
menyebabkan pasien tidak mendapatkan hasil terapi yang baik, sesuai dengan
hasil terapi yang dimaksudkan oleh dokter
Nama : Sitti Marliana

NIM : N014222006

Compounding and Dispensing B

Contoh Kasus Medication Error

Transcribing Error

Seorang apoteker bernama Alexander Wilson menyebabkan

pasien berusia 90 tahun meninggal dunia karena kesalahan pemberian
dosis obat. Bernice Bond merupakan lansia berumur 90 tahun yang telah
mengonsumsi obat methotrexate yang diresepkan padanya hanya satu
tablet setiap minggunya. Dosis yang diberikan padanya adalah 15 mg
yang diminum per minggunya. Akan tetapi karena kesalahan, pasien
tersebut diberikan dosis sebanyak 75 mg per minggunya yang
menyebabkan pasien tersebut meminum dosis yang lebih dari yang
biasanya ia dapatkan. Kesalahan tersebut menyebabkan pasien
mengalami infeksi parah yang menyebabkan kondisinya memburuk dan
meninggal pada bulan juni tahun 2016. Kesalahan tersebut terjadi karena
asisten apotek Wilson tidak mengeluarkan sejumlah dosis tertentu sesuai
arahannya dari dosis harian pasien dan menyebabkan Wilson
memberikan dosis berlebih tersebut tanpa pengecekan kembali sebelum
diberikan kepada pasien. karena hal ini izin praktik apoteker Wilson
ditangguhkan selama 2 bulan dan harus membayar biaya hukum
sebanyak $7.500 dan $5.000 untuk denda. Wilson kemudian harus
mengikuti program pelatihan dan meminta maaf kepada keluarga pasien

Dispensing Error

Pada tahun 2015 lalu seorang apoteker Leanne Forbes menerima

hukuman 1 bulan penangguhan untuk izin praktiknya setelah meracik
resep untuk obat metadon dan naltrexone tetapi tidak memberikan obat
naltrexone. Hal ini menyebabkan pasien mengalami keracunan metadon
dan menjadi penyebab kematian pasien karena tidak mengonsumsi
naltrexone. Pasien dikabarkan meninggal pada 3 desember 2015. Forbes
juga diharuskan membayar denda sebanyak $7.500 dan menyampaikan
permintaan maaf pada pihak keluarga. Selain itu Leanne Forbes juga
harus kembali mengikuti pelatihan mengenai interaksi obat dan kursus
terkait metadon.
NAMA : NURUL KHAFIFAH
NIM : N014222065
KELAS : COMPOUNDING DAN DISPENSING B

• TRANSCRIBING ERROR
Nona Minju datang ke suatu Apotek untuk menebus resepnya karena
mengalami demam dan gatal-gatal karena alergi pada makanan yang ia
konsumsi. Resep yang ia peroleh berisi tablet parasetamol dan cetirizine.
Karena tulisan di resep yang kurang jelas, Apoteker yang melayani Nona
Minju mengira bahwa itu adalah parasetamol dan cefixime. Setelah
beberapa hari mengonsumsi obat tersebut, demam Nona Minju telah
mereda namun tidak terjadi perubahan pada gatal-gatal yang ia alami.
Keterangan:
Transcribing error terjadi pada kesalahan pembacaan resep yang
semula adalah cetirizine menjadi cefixime. Cetirizine merupakan golongan
obat antihistamin yang dapat mengatasi kondisi alergi, sedangkan cefixime
merupakan antibiotik sefalosporin generasi ketiga. Kesalahan ini jelas
berdampak pada efek obat yang ditimbulkan karena tidak dapat menangani
alergi yang diderita oleh Nona Minju.

• DISPENSING ERROR
Tuan Jay yang berusia 21 tahun pergi ke suatu apotek untuk menebus
resep obatnya setelah mengalami demam selama 3 hari. Resep tersebut
berisi Sanmol® Forte syrup dengan aturan pakai tiga kali sehari satu sendok
makan dan diketahui bahwa Tuan Jay tidak memiliki riwayat kerusakan atau
kelainan fungsi ginjal. Setelah beberapa hari mengonsumsi obat tersebut,
Tuan Jay tidak kunjung mengalami penurunan suhu tubuh. Berdasarkan
hasil penelusuran lebih lanjut, ternyata obat yang berikan oleh Apoteker dan
dikonsumsi Tuan Jay adalah Sanmol® syrup biasa (tiga kali sehari satu
sendok makan). Pihak Apotek pun meminta maaf atas kelalaian ini dan
berjanji akan lebih teliti selama bekerja ke depannya.
 Keterangan:
Sanmol® syrup mengandung parasetamol dengan kekuatan sediaan
120 mg/5 ml, sedangkan Sanmol® Forte syrup mengandung parasetamol
dengan kekuatan sediaan 250 mg/5 ml. Jika dihubungkan antara umur
pasien, dosis obat yang dikonsumsi, dan dosis lazim parasetamol untuk
orang dewasa, maka Tuan Jay mengonsumsi obat yang underdosage.
Selain tidak memberikan efek terapi sebagaimana yang diharapkan,
parasetamol ini dikhawatirkan akan menimbulkan dampak negatif berupa
residu hasil metabolisme yakni NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone imine)
yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati.
NAMA : ENJELINA NATASYA SIHITE

NIM : N014222174

KELAS : COMPOUNDING AND DISPENSING B

1. Medication Error (Transcribing Error)

Pada Desember 2018 terdapat laporan medis yang telah dipublikasikan
jurnal BMJ Case Reports, seorang perempuan di Skotlandia harus
dilarikan ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) karena kesalahan pemakaian
obat disfungsi ereksi pada mata. Hal ini dikarenakan apoteker salah
membaca resep dokter yang seharusnya Vita-Pos (Obat untuk mata
kering dan erosi kornea) tetapi apoteker membacanya sebagai Vitaros
(Obat disfungsi ereksi).

2. Medication Error (Dispensing Error)

Seorang Kostumer datang ke apotek membawa resep untuk anaknya,
dokter meresepkan Gentamycin dengan dosis 7,8 mg (0,78 ml dari
sediaan 10 mg/ml) untuk pasien ABD (tanpa keterangan usia). AA yang
bertugas langsung mengambilkan Gentamicin 40 mg/ml (yang notabene
untuk pasien dewasa) dan memberikannya kepada kostumer tersebut.
Beberapa jam kemudian dokter yang bertugas di RS pasien ABD
dirawat menghubungi apotek dan menanyakan obat yang diberika
kepada pasiennya salah dan hampir disuntikkan oleh perawat yang
bertugas
Nama : Nurul Fitri Syahrir
Nim : N014222045
Kelas : Compunding and Dispensing (B)

Medication Error in Dispensing Recept

Bapak Aris 58 tahun merupakan seorang pasien di Puskesmas mengeluhkan mata perih dan
merah karena terkena butiran pasir saat menggunakan motor pada tanggal 2 Mei 2017 lalu
datang kedokter dan diberikan resep. Saat berada dirumah pasien baru membaca bahwa obat
tetes yang diberikan tertulis merupakan chlorampenicol 3% obat tetes telinga namun pasien
beranggapan mungkin obat tersebut bisa digunakan untuk tetes mata dan tetes telinga saat
digunakan mata pasien terasa semakin perih. Pasiennya kemudian datang kembali ke dokter
dipuskesmas dan mengeluhkan obat yang diberikan, dokter pun mengganti resep namun
ternyata saat sampai dirumah membaca kembali obat tersebut merupakan tetes telinga lagi
pasien pun masih beranggapan bisa digunakan untuk tetes mata dan telinga namun saat
diteteskan mata pasien malah lebih perih dan sakit serta pusing hingganya pasien pergi ke
dokter spesialis mata dengan keluarganya, setelah diperiksa mata pasien masih normal tapi
tidak dapat dipastikan untuk kedepannya dan hal ini sangat membuat pasien tidak nyaman
dan akhirnya melakukan protes terhadap Puskesmas agar tidak terjadi kejadian serupa.

Medication Error in Transcribing Recept

Pada tahun 2017 sebanyak 2 kasus terjadi di RS. Dr. tajuddin chalid makassar yaitu:
➢ C. cenfresh dengan aturan pakai 3x sehari 1 tetes, setelah di konfirmasi ke dokter
penulis resep yang benar adalah 3x sehari 3 tetes pada mata kiri dan kanan
➢ Pasien diresepkan oleh dokter setelah itu pasien menebus obat di apotek luar rumah
sakit, ternyata ada obat yang salah, seharusnya Cotrimoxazole tetapi dari apotek luar
diberikan Ketoconazole. Akibatnya pasien telah meminum obat 1 kali tetapi tidak
menimbulkan efek.
NAMA : Meiga Apriliani Sandadua
NIM: N014222017

Contoh Kasus Transcribing Error.

Seorang pasien anak baru saja keluar dari Ruang Gawat Darurat dan menerima

resep pulang Zyrtec 5 mg. Tulisan dokter pada resep tidak begitu jelas sehingga tenaga

teknis kefarmasian mengira obat yang tertera pada resep adalah Zyprexa 5 mg dan

memberikannya kepada pasien. Pasien dibawah kembali ke UGD setelah pingsan dan

ternyata ditemukan medication error pada resep tersebut.

Contoh Kasus Dispensing Error.

Seorang pasien anak berusia 12 tahun mengalami gatal-gatal dan banyaknya

kotoran dimata sebelah kiri. Pasien mendatangi puskesmas setempat dan menemui

dokter spesialis anak, lalu diberikan resep obat dan ditebus ke apotek di puskesmas.

Petugas farmasi memberikan obat pil untuk diminum dan obat tetes mata dipakai 3 kali

sehari. Selama 3 hari menggunakan obat tersebut, pasien merasakan panas pada

matanya dan orangtuannya membawa pasien kembali ke puskesmas dan setelah

ditelusuri lebih lanjut ternyata tenaga teknis kefarmasian melakukan medication error

yaitu memberikan obat tetes telinga milik pasien yang lain.