DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : 146 Tanggal : 12 Desember 2018

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr.dr. Prasetyadi v Valid Invalid Meragukan
Mawardi, SpKK
2. Alamat dokter : RSUD Dr. Moewardi V Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : - V Valid Invalid Meragukan
V Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ADA V Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 12 Desember 2018 Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker v Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Aswoko V Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 33 Tahun V Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki V OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : 65kg V Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : 172cm V Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Jln.Elang 12 Palur. (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Erysanbe 500 Erythromycin stearate 500 mg Kaplet 500 mg 500 mg 15 500 mg
Histrin Cetirizine HCl Tablet 10 mg 10 mg 8 10 mg
Desolex cream Desonide Cream 0,05 % 0,05% 1 10 g

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Diminum
14. Permintaan Aturan Pakai Obat 3 x 1 kaplet dan 1 x 1
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Disiapkan
16. Informasi khusus/lainnya v Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat V Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis V Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas V Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat V Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian V Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada v Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah V Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah V Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien V Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien V Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : 176 Tanggal : 5 November 2019
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. Nirwan Soemargo, S.pS V Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : RS. Delta Surya,SDA V Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : - Valid Invalid Meragukan
 4. Td tgn/Paraf dokter : Ada V Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 5 November 2019 V Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Asiah V Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 62 Thn V Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan V OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : 65 kg V Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : 62 cm V Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Villa Jasmin SDA.(Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Cobazym Co-enzym B12 Kapsul 1000mcg 1000mcg 100 1000mcg
Methicobal Mecobalamin 500 mg Kapsul 500 mg 500 mg 60 500 mg
Osteocare Ca 300 mg,Mg 150 mg,Vit D3 2.5 mcg Tablet 30

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Diminum
14. Permintaan Aturan Pakai Obat 3 x 1 hari
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Disiapkan
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada v Ada, sebutkan Tryocid diminum 15 menit sebelum makan
Omedom diminum bila muntah
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat V Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis V Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas V Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat V Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian V Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien V Ya, perlu Informasi waktu minum obat
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada V Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah V Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah V Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien V Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR

Nomor Kode Resep/Skrining : 150 Tanggal : 22 April 2019
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. Sunu Rachmat, Sp.A. V Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : RS.Jati Husada KRA V Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 3313/57731/DS/01/443.2/63/VI/201 V Valid Invalid Meragukan
5
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada V Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 22 april 2019 V Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : An. Keysha V Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 7 Thn V Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan V OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : 20 kg V Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : 123 cm V Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Kedundung , Mjk. (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Juml
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Dosis Terapi
ah
Cefixim Syrup Cefixim Syrup 100mg/5 100mg/5 1 100mg
ml ml
Triaminic Pseudoefedrine HCL 15 mg Syrup 15mg 15 mg 1 15 mg
Syrup Guaifenesin 50 mg 50mg 50 mg 50 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Diminum
14. Permintaan Aturan Pakai Obat 2 x Sehari
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Disiapkan
16. Informasi khusus/lainnya V Tidak Ada

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat V Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis V Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas V Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat V Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian V Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada V Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah V Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah V Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien V Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : 098 Tanggal : 27 Oktober 2019
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. Ambarwati V Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Gaum Tasikmadu, KRA V Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 3313/57722/DU/02/443.2/70/XII/201 V Valid Invalid Meragukan
6
V Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada V Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 27 oktober 2019 V Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Tn. Dalimin V Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 52 Thn V Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki V OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : 70 kg V Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : 175 cm V Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Papahan, Tasikmadu(Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Juml
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Dosis Terapi
ah
Metformin 500mg Metformin 500 mg Tablet 500 mg 500 mg 20 500 mg
Glimepiride 1 mg Glimepiride 1 mg Tablet 1 mg 1 mg 10 1 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Diminum
14. Permintaan Aturan Pakai Obat 1x1
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Disiapkan
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada v Ada, sebutkan Ciprofloxacin, Meloxicam, Dexteem plus diminum 2x1
Simvastatin dan alopurinol diminum 1x1 Malam hari
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat V Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis V Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas V Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat V Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian V Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada V Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah V Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah V Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien V Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Ny. Wartiningsih Kelamin - Status : P - Dewasa
Usia : 40 Tahun Tercatat Pertama : 13 Juli 2018
No. Kartu Asuransi : ................................................................vali Pekerjaan : Wiraswasta
d
Alamat Lengkap : Papahan KRA Ras/Suku :

Kondisi umum : Sehat

Pasien
Penyakit : Nyeri pada panggul dan lutut
umum/spec

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
13 Juli2018 RS Jati Asam urat 5,3 2,4-5,7mg/dl
Kolesterol LDL 120 130-150 mg/dl

Riwayat Alergi :
 Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
13 Juli Lameson Dokter Fatikhati Rheumatoid arthris
2018 CTM
Lapistan

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
13 Juli Cara konsumsi obat yang Setelah mengkonsumsi obat apakah rasa nyeri
2018 benar berkurang, ataukah perlu dikonsultasikan lebih lanjut
karena test laboratorium menunjukkan hasil yang baik
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Ny. Asiyah Kelamin – Status : L - Dws
Usia : 46 Thn Tercatat Pertama : 24 April 2019
No. Kartu Asuransi : ................................................................vali Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d
Alamat Lengkap : Papahan Ras/Suku :
Jawa

Kondisi umum : Sehat

Pasien

Penyakit : Nyeri pada lutut, asam urat

umum/spec

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
24-04-19 RSUD Abd Azis Asam urat 6,68 2,4-5,7 mg/dl
Kolesterol LDL 268,8 <150 mg/dl
Kolesterol HDL 68 >35 mg/dl
Trigliserida 182 <200 mg/dl

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
24-04-19 Zyloric 100 mg Ivan Asam Urat
Lipitor 10mg Kolesterol

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
24-04-19 Cara minum obat yang Penderita mengkonsumsi obat sesuai aturan, Penderita
benar. melakukan pemeriksaan rutin
Penurunan kadar asam Melakukan monitoring hasil lab berikutnya
urat dan kolesterol
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Tn. Ilyas Kelamin - Status : L - Dewasa
Usia : 64 Tahun Tercatat Pertama : 24 April 2019
No. Kartu Asuransi : ................................................................vali Pekerjaan : Pegawai
d
Alamat Lengkap : Papahan Ras/Suku :

Kondisi umum : Sehat

Pasien
Penyakit : Nyeri pada lutut dan sendi
umum/spec

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
RSUD Abd Azis Asam urat 7,39 3,4-7 mg/dl
Kolesterol LDL 129,4 <150 mg/dl
Kolesterol HDL 46 >35 mg/dl
Trigliserida 333 <200 mg/dl

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
24/4/2019 Zyloric 300 mg dr. Ivan Asam Urat
Fenofibrat 300 mg Triliserida
Candesartan 80 mg HT

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
24/4/2019 Cara konsumsi obat yang Menyarankan diet sehat , mengurangi komsumsi
benar garam.
30/4/2019 Rutin konsumsi obat Cek lab secara berkala
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Ibu Erna Kelamin - Status : L - Dewasa
Usia : 65 Tahun Tercatat Pertama : 2 Maret 2019
No. Kartu Asuransi : ................................................................vali Pekerjaan : -
d
Alamat Lengkap : Perumahan GPI Papahan Ras/Suku :

Kondisi umum : Pasien di kursi roda

Pasien

Penyakit : Sudah menderita stroke 6 bln terakhir, hipertensi, susah tidur

umum/spec

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
02-03- Cardisan 5 mg Dr. Heru rustiadi, Stroke, hipertensi
2019 Forneuro Sp.S

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
02/03/2019 Cara konsumsi obat yang Monitoring tekanan darah penderita, rencana home
benar care