DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : .................................................................. Tanggal : .................................

. .
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr. Andreas, Sp.Pd V Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : RSUD Yowari V Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : - Valid Invalid V Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... V Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ADA V Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Bpk. Matius V Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 58 Thn V Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki V OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid V Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid V Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Pasar Baru (Baru  pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Captopril Tab 25 mg 3x1 90
HCT Tab 25 mg 1x1 30
Glibenklamid Tab 2 mg 1x1 30
Metformin Tab 500 mg 3x1 90

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat - (melalui dubur, dibawah lidah)
14. Permintaan Aturan Pakai Obat 3x1
15. Permintaan Cara penyiapan Obat - (puyer, kapsul)
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada V Ada, sebutkan Captopril di minum sebelum makan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat V Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis V Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas V Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat V Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian V Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien v Ya, perlu Pasien wajib minum obat rutin sesuai dengan aturan pemakaian obat
Keputusan Apoteker v Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada V Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan V Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah V Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien v Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu Obat harus dikonsumsi secara teratur, Captopril diminum saat perut kosong,
glibenklamid sesudah makan
Keputusan Apoteker v Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2