No Kategori Judul Indikator

Manajem Keterlambatan respon time

en genset
1
Manajem
2 Linen hilang
en

Manajem Keterlambatan Pelayanan

en Ambulans di Rumah Sakit
3

4
 Defenisi Operasional

Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada
saat listrik (PLN) padam.

Kejadian linen yang  hilang di masing-masing unit

Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon

permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung
mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan
ambulans siap berangkat.
 Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

1. Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik

padam

2. Genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam

 Sumber Data Tipe Indikator Area Monitoring Frekwensi Standar

Unit pemeliharaan
Laporan dari unit pemeliharaan sarana Proses Mingguan 0
sarana

Seluruh unit
Catatan kehilangan linen Outcome Mingguan 0
pelayanan

Laporan pelayanan ambulans Proses Urusan kendaraan M 3

No Kategori Judul Indikator

Kelengkapan asesmen medis

1 Klinik dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap

1 Klinik Kerusakan sampel darah

Keterlambatan hasil foto rawat

1 Klinik
jalan

1 Klinik Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

Proporsi pasien TB paru

1 Klinik terkonfirmasi bakteriologis
diantara terduga TB

Keterlambatan operasi sectio

1 Klinik
caesarea

Pasien yang kembali ke Instalasi

1 Klinik Pelayanan Intensif (ICU) dengan
kasus yang sama < 72 jam
 Keterlambatan waktu mulai
1 Klinik
operasi > 30 menit

1 Klinik Pasien rehabilitasi medis yang drop

Kesalahan cetak film pada

1 Klinik
pemeriksaan  radiologi
 Defenisi Operasional
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap adalah :

1. proses kegiatan mengevaluasi pasien

2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana

pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi

Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sampel darah
yang baik

Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat
jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.

Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di
pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai
pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).

Terduga TB : adalah semua pasien yang  diduga menderita tuberkulosis

Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen pemeriksaan

dahak adalah BTA(+
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari
perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang
telah dijadwalkan

Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit

Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien rawa
Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan radiologi tidak
sesuai  dengan hasil cetak film seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun
dokter radiolog.
 Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

Pasien yang  meninggal  dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam

Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya

eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN
Semua darah yang lisis atau beku (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (DCSSDeminated Intravascular
Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya
heparin post dialisa

Hasil foto diterima lebih dari 3 jam

Hasil pemeriksaan USG
setelah dilakukan tindakan radiologi

Pada daerah  bekas tusukan dan daerah

sekitarnya terdapat peradangan yang
ditandai dengan salah satu dari gejala ini Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
: rasa panas, pengerasan/ bengkak,
kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan
(kalor, dolor, tumor, rubor dan
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah
(pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
kultur.
Usia ≤ 1 tahun

Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan

Semua pasien yang kembali ke ruang sendiri
perawatan  intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
waktu < 72 jam sendiri
Semua  pasien  yang  saat mulainya
operasi tertunda lebih dari 30 menit
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30
sejak pembiusan yang bukan
disebabkan oleh karena faktor pasien menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
atau keluarganya

Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program.

Jenis kesalahan cetak film adalah semua
cetak film yang tidak sesuai dengan Alat printer rusak & uji coba alat
permintaan.
 Sumber Data Tipe Indikator Area Monitoring Frekwensi

Mingguan
Rekam Medis Proses Ruang rawat inap

Catatan spesimen yang rusak Input Instalasi laboratorium Mingguan

Catatan pelayanan radiologi Outcome Instalasi rawat jalan, IGD Mingguan

Proses dan Mingguan

Rekam medis pasien Intalasi rawat inap, ICU
outcome

TB 04, TB 06 Input, proses Laboratorium, Poli DOTS Mingguan

Rekam medis pasien Outcome Unit Kamar Bersalin Mingguan

Status rekam medis pasien Outcome Instalasi Pelayanan Intensif Mingguan

Status rekam medis pasien Proses Instalasi kamar operasi Mingguan

Buku register rehabilitasi medis Outcome Instalasi rehabilitasi medis Mingguan

Laporan bulanan radiologi Proses Instalasi radiologi M

Standar

100

0.5

20

15-May

0.5

2
2

0
No Kategori Judul Indikator

1 Wajib Kepatuhan Identifikasi Pasien

Emergency Respon Time (Waktu

2 Wajib Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5
menit).

3 Wajib Waktu Tunggu Rawat Jalan

4 Wajib Penundaan Operasi Elektif

5 Wajib Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

5 Wajib Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

6 Wajib
laboratorium

Kepatuhan Penggunaan Formularium

7 Wajib
RS Non Provider BPJS

8 Wajib Kepatuhan Cuci Tangan

 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
9 Wajib Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap

10 Wajib Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

11 Wajib Kepuasan Pasien dan Keluarga

12 Wajib Kecepatan respon Terhadap Komplain
 Defenisi Operasional

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,  antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat

2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus

3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debridement dll)
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.

Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud  kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.

Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis

Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan.

Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. 

Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru 

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan
dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan
daftar obat-obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah  kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan: 
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien                                                                                                                                                                              
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian                                                                                                          
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri

5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll                                               

6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya  
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
           Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
1. Assesment Ulang risiko jatuh
           Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
1. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
           Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar
yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening 
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah  kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga  di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat

Kepuasan Pasien keluarga  diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga  pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
metode kuesioner  atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas*  sampai  *Puas* à 1 – 5
Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM :  Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko
berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap  seluruh komplain disetiap kategori

1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari

Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari

 Kriteria Inklusi

Semua pasien 

Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat; 

Semua pasien yang berobat di poliklinik

RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang

dijadwalkkan

RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan

tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi)

RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif

Semua pasien rawat Inap

 Semua pasien rawat Inap

Semua resep yang dilayani di RS 

Semua peluang kebersihan tangan

 Semua kasus berisiko jatuh

Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP

Semua pasien, keluarga, pengunjung

Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
 Kriteria Ekslusi Sumber Data

Semua pasien  sensus pada saat pengambilan data/ observasi

situasi bencana (disaster)/musibah massal Sensus harian

Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat

Formulir pengambilan data rawat jalan
dipanggil

Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data

Penundaan atas indikasi medis pelaksanaan operasi. Data kamar operasi,
kamar tindaka

Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

 Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan

laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk
RED Category Condition ; hasil pemeriksaan Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat Medik
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi
dan sudah ditindaklanjuti.

Lembar resep di Instalasi Farmasi

Catatan data dan pengamatan kebersihan

tangan di semua unit pelayanan pasien
 Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
Rekam Medis pasien rawat inap
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak edukasi.

Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

perawatan.

Format clinical pathways yang telah terisi

Pasien yang meninggal

Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil

Kuesioner Hasil Survei
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Tipe Indikator Area Monitoring Frekwensi Standar

Proses M 100

Proses M 100

Proses M 60

Process and
M 5
Outcome

Process and M 80
Outcome
Process and
M 80
Outcome

Outcome M 100

Process and
M 80
Outcome

Process and
Outcome M 85
Process and
M 100
Outcome

Process and M 80
Outcome

Outcome M 80
Outcome M 75
KALAU LOKAL SESUAIKAN DENGAN KAMUS DAN PROFIL YANG