Indikator Klinis

NO JUDUL INIDAKTOR DAN DEFINISI OPERASIONAL

1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
adalah asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
adalah :

1. proses kegiatan mengevaluasi pasien

2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi

Kriteria Eksklusi
Pasien yang  meninggal  dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau
pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam

Sumber Data
Rekam Medis

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Rawat Inap

Frekuwensi
M

Standar
100
2 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
adalah Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang

Kriteria inklusi
Semua pasien dengan keluhan nyeri

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Instalasi rawat inap,instalasi pelayanan intensif

Frekwensi
M

Standar
5
3 Kerusakan sampel darah adalah Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak
sesuai dengan syarat sampel darah yang baik

Kriteria Inklusi
 Semua darah yang lisis atau beku

Kriteria Ekslusi
Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya eritrosit, contoh :
AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC,
(DCSSDeminated Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan,
misalnya heparin post dialisa

Sumber Data
Catatan spesimen yang rusak

Tipe Indikator
Input

Area Monitoring
Instalasi laboratorium

Frekwensi
M

Standar
0.5
4 Tidak terlaporkannya hasil kritis adalah Keterlambatan melaporkan / tidak
terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi
penyakit berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan
medis secepat mungkin.

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Catatan pelaporan hasil kritis

Tipe Indikator
Input

Area Monitoring
Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap

Frekwensi
M

Standar
0
5 Penolakan expertise adalah Kejadian  yang menunjukkan banyaknya penolakan
expertise oleh dokter pengirim

Kriteria Inklusi
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi
antara dokter pengirim dengan dokter radiologi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Laporan insiden

Tipe Indikator
 Outcome

Area Monitoring
Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD

Frekwensi
M

Standar
1
6 Keterlambatan hasil foto rawat jalan adalah  Angka yang menunjukkan keterlambatan
penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.

Kriteria Inklusi
Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi

Kriteria Ekslusi
Hasil pemeriksaan USG

Sumber Data
Catatan pelayanan radiologi

Tipe Indikator
Outcome

Area Monitoring
Instalasi rawat jalan, IGD

Frekwensi
M

Standar
3
7 Pemeriksaan ulang radiologi adalah Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya kesalahan
pelaksanaan pemeriksaan radiologi

Kriteria Inklusi
Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya kesalaPemeriksaan radiologi diulang karena
salah posisi, kesalahan teknik fotografi,  tidak sesuai dengan permintaan.han
pelaksanaan pemeriksaan radiologi

Kriteria Ekslusi
Pemeriksaan ulang karena faktor pasien

Sumber Data
Laporan Insiden

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Instalasi radiologi

Frekwensi
M

Standar
0.5
8 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi adalah Asesmen awal radiologi adalah
pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum tindakan
radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan lengkap.

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Rekam medis (Form asesmen awal radiologi)

Tipe Indikator
Input

Area Monitoring
Instalasi radiologi

Frekwensi
M

Standar
1
9 Tidak dilakukannya  penandaan lokasi operasi adalah Tidak dilakukannya penandaan
lokasi operasi oleh operator

Kriteria Inklusi
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda sisi /
perbedaan kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang)

Kriteria Ekslusi
Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain :

1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian
yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di
rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen.

Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)

Sumber Data
 Status rekam medis pasien

Tipe Indikator
Input

Area Monitoring
Instalasi kamar operasi

Frekwensi
M

Standar
2
10 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya adalah Dilakukannya
operasi ulang (operasi dengan prosedur yang sama) dengan kasus / diagnosa yang sama
dengan operasi sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7 hari atau
kurang.

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Status rekam medis pasien (laporan operasi)

Tipe Indikator
Outcome

Area Monitoring
Instalasi rawat inap

Frekwensi
M

Standar
0
11 Kesalahan Prosedur Operasi adalah Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada
saat pasien dilakukan tindakan operasi

Kriteria Inklusi
Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat tindakan pembedahan

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Laporan insiden

Tipe Indikator
Proses-outcome

Area Monitoring
Instalasi kamar operasi

Frekwensi
M

Standar
0
12  Kesalahan Lokasi Operasi adalah Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi

Kriteria Inklusi
Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat tindakan pembedahan

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Laporan Insiden

Tipe Indikator
Proses-outcome
 Area Monitoring
Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap

Frekwensi
M

Standar
0
13 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi adalah Terjadinya insiden kesalahan
diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante
operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)

Kriteria Inklusi
Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara  diagnosis pra dengan post operasi yang
disebabkan oleh apapun

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Laporan Insiden

Tipe Indikator
Proses-outcome

Area Monitoring
Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap

Frekwensi
M

Standar
0
14  Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi adalah Kesalahan  penyerahan  
perbekalan   farmasi (obat, alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke
ruang perawatan

Kriteria Inklusi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :

 Jenis obat
 Dosis
 Tujuan/tempat
 Jumlah

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Pelaporan Insiden

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, ICU, IGD, HD, Endoskopi

Frekwensi
M
 Standar
0
15 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) adalah Ketidaktepatan pemberian obat
kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu

1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian

Kriteria Inklusi
Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat  (5 Benar)

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Laporan Insiden

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, IGD, ICU, HD, Endoskopi

Frekwensi
M

Standar
0
16 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi adalah meliputi : dokter anestesi  tidak visite
pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien
dilakukan anestesi.

Kriteria Inklusi
Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan

Kriteria Ekslusi

 Pasien operasi dengan anestesi lokal

 Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan
diagnostic

Sumber Data
Status rekam medis pasien

Tipe Indikator
Input

Area Monitoring
Instalasi kamar operasi

Frekwensi
M

Standar
 1
17 Kejadian Reaksi Transfusi adalah kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul
akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien.
(Reaksi incompatibilitas)

Kriteria Inklusi
Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien.

Kriteria Ekslusi
Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah.

Sumber Data
Status rekam medis pasien, laporan insiden

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Instalasi rawat inap

Fekwensi
M

Standar
0
18 Ketidaklengkapan informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara
lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar
consent.

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Input dan outcome

Area Monitoring
Instalasi rekam medis

Frekwensi
M

Standar
1
19  Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) adalah Ketidaklengkapan
pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan
formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk
seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari
Rumah Sakit

Kriteria Inklusi
 Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent,
laporan), tanda tangan dokter

Kriteria Ekslusi

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Outcome

Area Monitoring
Instalasi rekam medis

Frekwensi
M

Standar
1
20 Infeksi Daerah  Operasi (IDO) adalah infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),
bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul
dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan
1 tahun jika terdapat implant

Kriteria Inklusi
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai
dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.

Kriteria Ekslusi
Jejunostomy, ileostomy, colostomy

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat Jalan

Frekwensi
M

Standar
2
21 Sepsis adalah Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit

Kriteria Inklusi
Gejala  yang  timbul  :  panas, hiperventilasi, alkalosis  respiratoris, perubahan status
mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat)

Kriteria Ekslusi
Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
 Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Intalasi rawat inap, ICU

Frekwensi
M

Standar
1
22 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) adalah Keadaan infeksi yang terjadi disekitar
tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal
48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun
2011).

Kriteria Inklusi
Pada daerah  bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai
dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan
terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa
nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.

Kriteria Ekslusi

 Infeksi kulit karena sebab-sebab lain

 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
 Usia ≤ 1 tahun

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Intalasi rawat inap, ICU

Frekwensi
M

Standar
20
23 Infeksi Aliran Darah Primer  (IADP) adalah Keadaan infeksi yang terjadi akibat
masuknya mikroba melalui peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh
darah melalui insersi intravena kateter, baik berupa kateter vena maupun arteri dalam
rangka perawatan maupun diagnostik (CVC / Central Venous Catheter, vena perifer /
infus, double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam  (72 jam)
setelah pemasangan.

Kriteria Inklusi

 Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik :   (suhu > 380C), menggigil,
hipotensi, untuk usia ≤ 1 tahun ditambah dengan hipotermi (suhu < 370C), apnoe
dan bradikardi.
 Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak berhubungan dengan infeksi
 di bagian lain dari tubuh pasien.
 Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien positif
 Hasil kultur darah didapatkan  mikroba kontaminan kulit yang umum
(corynebacterium, bacilus, propionibacterium, satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans, aerococcus, micrococcus)

Kriteria Ekslusi

 Infeksi kulit karena sebab-sebab lain

 Tidak disertai dengan hasil kultur darah

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Intalasi rawat inap, ICU

Frekwensi
M

Standar
10
24 Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah Keadaan  infeksi  yang  terjadi  disekitar  uretra
atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di
rumah sakit.

Kriteria Inklusi
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine
berwarna merah atau keruh

Kriteria Ekslusi
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya.

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif

Frekwensi
M

Standar
10
25 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
adalah Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi akibat
pemasangan ventilator di rumah sakit.

Kriteria Inklusi
Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah pemasangan Endotracheal Tube
(ETT)
 Kriteria Ekslusi
 asien  yang  telah  terpasang  Endo Trakeal Tube sebelum pasien masuk rumah sakit
 Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam  setelah pemasangan Endotracheal
Tube (ETT)

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Instalasi Pelayanan Intensif

Frekwensi
M

Standar
20
26 Kejadian dekubitus selama masa perawatan adalah Kerusakan/kematian kulit sampai
jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya
penekanan pada suatu area secaraterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap

Kriteria Inklusi
Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena tekanan karena tirah baring

Kriteria Ekslusi

 Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
 Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif, Unit stroke

Frekwensi
M

Standar
10
27 Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak
awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang
diterima oleh pasien

Kriteria Inklusi

 Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir,  nomor RM)

 Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
 Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi
dengan pertanyaan terbuka)

Kriteria Ekslusi
 Sumber Data
Laporan insiden

Tipe Indikator
Proses-outcome

Area Monitoring
Semua unit

Frekwensi
M

Standar
0
28 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai adalah Obat yang perlu diwaspadai
(High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan  /
menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.

Kriteria Inklusi

 Penyimpanan obat high allert  tidak dilakukan secara benar (prosedur

penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit
konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan
nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV
diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM

Kriteria Ekslusi
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert

Sumber Data
Laporan insiden

Tipe Indikator
Proses-outcome

Area Monitoring
Semua unit pelayanan

Frekwensi
M

Standar
0
29 Kejadian pasien jatuh adalah Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab
apapun

Kriteria Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Laporan insiden
 Proses Indikator
Proses-outcome

Area Monitoring
Seluruh area Rumah sakit

Frekwensi
M

Standar
0
30 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
KRS adalah

 Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic

 Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel
 Diisi oleh unit yang memulangkan pasien

Kriteria Inklusi
Semua pasien stroke ischemic yang KRS

Kriteria Eksklusi
Pasien stroke non ischemic

Sumber Data
Rekam medis

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif

Frekwensi
M

Standar
0
60 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan adalah Keterlambatan waktu
penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya
resep oleh petugas instalasi farmasi

Kriteria Inklusi
Semua  pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas
Farmasi

Sumber Data
Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan

Tipe Indikator
Outcome

Area Monitoring
Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Frekuensi
M
 Standart
3
61 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah adalah Penulisan
jenis komponen darah pada kitir/label darah yang diberikan kepada pasien tidak sesuai
dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.

Sumber Data
Catatan sensus harian

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
 Instalasi Laboratorium

Frekuensi
M

Standart
0
62 Kesalahan pemeriksaan golongan darah adalah  Terjadinya kesalahan pemeriksaan
golongan darah dimana hasil dari pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai
dengan golongan darah pasien yang sebenarnya

Kriteria Inklusi
Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI atau antara tulisan di surat
permintaan dan hasil print out.

Sumber Data
Catatan sensus harian

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
 Instalasi Laboratorium

Frekuensi
M

Standart
0
63 Kesalahan jenis komponen darah adalah  Terjadinya kesalahan pemberian komponen
darah pada pasien, atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen darah
yang di instruksikan atau permintaan dokter.

Sumber Data
Catatan sensus harian

Tipe Indikator
Outcome

Area Monitoring
Instalasi laboratorium

Frekuensi
M
 Standart
0
64 Pasien rehabilitasi medis yang drop out adalah  Pasien drop out terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan
program rehabilitasi yang telah direncanakan

Kriteria Inklusi
Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program.

Sumber Data
Buku register rehabilitasi medis

Tipe Indikator
Outcome

Area Monitoring
 Instalasi rehabilitasi medis

Frekuensi
M

Standart
0
65 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah  Keterlambatan waktu tindakan
hemodialisa adalah terjadinya penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1
jam dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan).

Kriteria Inklusi
Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa.

Kriteria Eksklusi
Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh pihak
pasien atau keluarga

Sumber Data
Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Unit Hemodealisa

Frekuensi
M

Standart
1
66 Insiden kesalahan setting program hemodialisa adalah Kesalahan setting program
mesin hemodialisa adalah terjadi ketidaksesuaian antara program dokter dengan program
yang dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien

Kriteria Inklusi
Semua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa

Sumber Data
Catatan kesalahan setting program pasien hemodialisa dan rekam medis
 Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Unit Hemodealisa

Frekuensi
M

Standart
0
67 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa adalah
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan pelaksanaan akses
intravaskuler baik vena maupun arteri perifer atau AV shunt.

Kriteria Inklusi
 Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt lebih dari dua kali insersi
atau tusukan setiap akses yang dimaksud.

Sumber Data
Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Unit Hemodealisa

Frekuensi
M

Standart
0
68 Kegagalan Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan apakah fungsi
vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi secara optimal dalam menarik udara keluar
chamber sehingga uap air dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi.
Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak berubah warna dengan
sempurna (warna asal putih berubah menjadi hitam sempurna)

Sumber Data
Laporan Unit

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
CSSD

Frekuensi
M

Standart
1
69 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah  Keterlambatan waktu tindakan
endoskopi adalah tertundanya tindakan endoscopy lebih dari 60 menit

Kriteria Inklusi
 Semua  tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit

Kriteria Eksklusi
Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan endoskopi yang disebabkan oleh
pihak pasien atau keluarga.

Sumber Data
Rekam medis

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Unit Endoskopi

Frekuensi
M

Standart
3
70 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi adalah Adanya insiden vagal reflek
pada pasien akibat tindakan gastroskopi

Kriteria Inklusi
Terjadinya vagal reflek  pada pasien yang disebabkan oleh  tindakan gastroskopi

Sumber Data
Laporan insiden

Tipe Indikator
Proses dan Outcome

Area Monitoring
Unit Endoskopi

Frekuensi
M

Standart
0
71 Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi adalah Adanya insiden yang
menimbulkan  terjadinya ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Kriteria Inklusi
Terjadinya ruptur colon akibat tindakan kolonoskopi.

Sumber Data
Laporan insiden

Tipe Indikator
Proses dan Outcome

Area Monitoring
Unit Endoskopi

Frekuensi
 M

Standart
0
72 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi Terjadinya kesalahan posisi
pemeriksaan : dimana hasil tindakan pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai
posisinya seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi antara
lain : X-Ray, USG, CT Scan dan MRI

Kriteria Inklusi
Semua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang  tidak sesuai dengan permintaan.

Sumber Data
Laporan insiden

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Instalasi Radiologi

Frekuensi
M

Standart
0
73 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan  radiologi adalah  Terjadinya kesalahan
cetak film : dimana cetak film pemeriksaan radiologi tidak sesuai  dengan hasil cetak
film seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog.

Kriteria Inklusi
Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak sesuai dengan permintaan.

Kriteria Eksklusi
Alat printer rusak & uji coba alat

Sumber Data
Laporan bulanan radiologi

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Instalasi Radiologi

Frekuensi
M

Standart
0
74 Penomeran rekam medis ganda/dobel adalah  Rekam medis adalah berisi catatan
identitas pasien, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang
diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam medis lebih
dari satu yang diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas
rekam medis lebih dari satu.

Kriteria Inklusi
  Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan.

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Instalasi Rekam Medis

Frekuensi
M

Standart
1
75 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan adalah Rekam medis adalah
berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat
sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk
keperluan lain ataupun terbawa pasien.

Kriteria Inklusi
Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan

Sumber Data
Rekam medis pasien

Tipe Indikator
Proses dan outcome

Area Monitoring
Instalasi Rekam Medis

Frekuensi
M

Standart
1
76 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi adalah Penerapan
keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form
yang dilakukan oleh petugas meliputi  :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
 
Kriteria : sesuai kriteria WHO

Kriteria Inklusi
Operasi yang dilakukan di ruang OK

Sumber Data
 Catatan data pasien operasi

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Kamar/ruang operas

Frekuensi
M

Standart
100
77 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah Kepatuhan penggunaan
Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional untuk Pasien JKN

Kriteria Inklusi
Pasien JKN

Kriteri Eksklusi
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Formularium Nasional

Sumber Data
Rekam Medis

Tipe Indikator
Proses

Area Monitoring
Rawat Inap

Frekuensi
M

Standart
80
78 Kematian Pasien di IGD adalah Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang
terjadi dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD

Kriteria Inklusi
Pasien yang meninggal di IGD ≤  8 Jam

Kriteri Eksklusi
Pasien DOA

Sumber Data
Rekam Medis

Tipe Indikator
Output

Area Monitoring
IGD

Frekuensi
M

Standart
<2.5