 KETEPATAN PELAKSANA VERIFIKASI DPJP JANTUNG DALAM 1 x 24 JAM

TERHADAP INTRUKSI LISAN ATAU TELFON

Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP

Dasar Pemikiran  Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai kewajiban memberikan pelayanan medis
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta
kebutuhan medis pasien. Pada pasal 52 disebutkan bahwa pasien
mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan
kebutuhan medis. Undang-Undang No.25 Tahun 2009 ayat 15
disebutkan bahwa Penyelenggara pelayanan publik berkewajiban
melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.
 Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan pasien,
bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari termasuk hari libur.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
jam
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
Kriteria: Proses
Formula Persentase
Desain Jumlah visite Dokter Spesialis yang paling lambat jam 14:00.
Pengumpulan
Data
Sumber Data Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut
Instrumen ≥ 80%
Pengambilan
Data
Besar Sampel Kriteria Inklusi:
Pasien rawat Inap Kriteris
Eksklusi:
Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
 Pasien konsul
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan
Data
Periode Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Control chart □ Run chart
Penanggung Kepala Instalasi Rawat inap
Jawab

 PENERAPAN LABELING HIGH ALERT UNTUK PASIEN RAWAT INAP DI

INSTALASI FARMASI

Judul Indikator Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di Instalasi
Farmasi
Dasar Pemikiran Indikator mutu rumah sakit 2022
Dimensi Mutu Keselamatan, fokus kepada pasien, kesinambungan

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

yang teridentifikasi kategori high alert pada pasien rawat inap.
Definisi operasional Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Jenis indikator Proses
Satuan Tahunan
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terlabel high alert dalam 1 tahun

Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang membutuhkan label high alert dalam
waktu 1 tahun yang sama
Target 100%

Kriteria inklusi Inklusi : -

dan eksklusi Eksklusi : -
Formula (numerator/denumerator) x 100%

Metode pengumpulan Observasi

data
 Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling setiap hari, yaitu
dengan memantau pasien rawat inap yang terlabel high alert
Instrumen Survey lapangan
pengambilan data
Populasi/besar
sampel
Periode pengumpulan Tahunan
data
Periode analisis dan Tahunan
pelaporan
Penyajian data • Tabel
• Rum Chart
Penanggung jawab Ka. Instalasi Farmasi

 TERLAKSANANYA SITE MARKING 1 HARI SEBELUM OPERASI

Judul Indikator Kepatuhan terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi

Dasar Pemikiran Permenkes no 11 tahun 2017 mengenai keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efesiensi, efektivitas, dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
Tujuan
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Site marking adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus untuk
penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
Definisi operasional dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan dan tanpa inisial nama
dokter bedah pada sisi lokasi operasi dalam penandaan. Penandaan
dilakukan pada semua kasus mencakup lateralitas ( Kanan - kiri),
multiplestruktur (jari tangan,jari kaki, lesi)
Jenis indikator Proses
Satuan Pengukuran Tahunan

Numerator Jumlah pasien operasi yang diberikan site marking

Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang akan di operasi

Target 100%
Kriteria inklusi dan Inklusi : semua prosedur operasi elektif
eksklusi Eksklusi :
1. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi jantung)
 2. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi) atau gigi
yang mau di operasi sudah di tandai pada foto rontgen gigi atau diagram
gigi
3. Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto
permanen

Formula (numerator/denumerator) x 100%

Metode pengumpulan
Dokumen
data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling setiap hari, yaitu
dengan memantau seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Sumber Data
dalam satu bulan di ruang oprasi bedah sentral yang tercatat dalam
dokumen pasien unit operasi
Instrumen
Form penandaan lokasi operasi
pengambilan data
Populasi/besar sampel Jumlah keseluruhan pasien operasi yang diberi site marking

Periode pengumpulan
Tahunan
data
Periode analisis dan
Tahunan
pelaporan
• Tabel
Penyajian data
• Rum Chart
Penanggung jawab Ka. Instalasi OK
 KEPATUHAN CUCI TANGAN SAAT PEMBERIAN PELAYANAN PADA PASIEN

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran  Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa setiap
fasyankes harus mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
 Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap
Fasyankes harus melaksanakan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (Covid-19)
 Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan pada pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan kepada pasien
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan
agar dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional  Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor.
 Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five
moments) dan momen lainnya serta 6 langkah kebersihan
tangan (WHO).
 Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan terhadap petugas yang melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 indikasi (Five moments) yang terdiri
dari :
 Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien).
 Sesudah Kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien ).
 Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh:
Pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan
dan lain lain
 Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
 muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan
setelah melepas sarung tangan
 Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien.
 Selain itu, kebersihan tangan juga dilakukan pada saat:
 Melepas sarung tangan steril
 Melepas APD
 Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan
objek termasuk peralatan medis
 Setelah melepaskan sarung tangan steril.
 Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan
makanan.
 Moment adalah penilaian saat pelaksanaan kebersihan tangan
harus dilakukan
 Pemberi Pelayanan Kesehatan yang dinilai adalah semua
tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang
bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan
pasien / spesimen.
 Auditor adalah orang yang paham dan memiliki
kompetensi untuk melakukan penilaian kepatuhan
kebersihan tangan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
 Sesi adalah lama waktu untuk observasi yang dihitung sejak
mulai sampai selesai
 Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit dalam satu periode
pengamatan
Jenis Indikator Presentase
Satuan Tahunan
Pengukuran
Numerator Jumlah orang yang melakukan kebersihan
(pembilang) tangan sesuai dengan 5 Indikasi
Denominator Jumlah orang yang diamati/observasi
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
 Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/ perawatan pasien serta tenaga penunjang yang
bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan
pasien/spesimen yang akan di observasi

Kriteria Ekslusi : Tidak ada

Formula

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Jumlah seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas
di ruang pelayanan/ perawatan pasien serta tenaga penunjang yang
bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan
pasien/spesimen yang akan di observasi yang dibagi dalam
beberapa periode
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan
Data
Periode Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Tahunan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Control chart □ Run chart
Penanggung Komite PPI RS
Jawab
  KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CIDERA AKIBAT PASIEN
JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien pada
pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan Pasien
adalah mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
pencegahan jatuh agar terselenggara pelayanan keperawatan yang
aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
 Asesment awal risiko jatuh
 Assesment Ulang risiko jatuh
 Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan
ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
(pembilang)
jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
(penyebut) yang disurvei
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Pasien Rawat inap beresiko tinggi

Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Formulir KUPRC
Pengambilan
Data
Besar Sampel Menggunakan populasi maupun besar sampel
minimal sesuai dengan referensi
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan
Data
Periode Tahunan
Pelaporan Data
Periode Analisis Tahunan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Control chart □ Run chart
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan
Jawab pasien