JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN PELAKSANAAN IDENTIFKASI PASIEN

PROFIL INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes No 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
2. Standar Akreditasi Kementrian Kesehatan

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi Pasien

TUJUAN 1. Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk

melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan
pelayanan
2. Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan
pelayanan tindakan pasien akibat salah identitas

DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

OPERASIONAL pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 4 identitas
(Nama Lengkap Pasien, Tanggal Lahir, Nomor Induk
Kependudukan, dan Nomor Rekam Medis) yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya, yang
digunakan di semua area layanan rumah sakit yaitu rawat
jalan, rawat inap, instalasi gawat darurat, kamar operasi,
dan unit layanan diagnostik lainnya), yang dilakukan dalam
setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien,sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :

1. Sebelum pemberian obat

2. Sebelum pemberian pengobatan termasuk nutrisi
pasien pada diet khusus
3. Sebelum pemberian darah dan produk darah.
4. Sebelum pengambilan darah atau pengambilan
specimen lain untuk pemeriksaan klinis
5. Sebelum melakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan
terapeutik.
6. Identifikasi yang dilakukan terhadap pasien koma atau
bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama serta
identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.

JENIS INDIKATOR Output

SATUAN PENGUKURAN Persentase

NUMERATOR Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

pasien secara benar dalam periode observasi

DENUMINATOR Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode

observasi

TARGET PENCAPAIAN 100 %

KRITERIA INKLUSI DAN 1. Kriteria Inklusi :

EKSKLUSI Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan

2. Kriteria Eklusi :
Tidak ada
CARA PENGUKURAN /
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
FORMULA
pasien secara benar dalam periode observasi X 100

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam

periode observasi
METODOLOGI Observasi
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Ruang Rawat Inap RSUD Natuna

MONITORING

INSTRUMEN Lembar observasi

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL Total populasi sampling

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruangan

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN
PROFIL INDIKATOR SELURUHKESELAMATAN
MUTU SASARAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN
PASIEN
HAND HYGIENE DENGAN 6 LANGKAH DALAM 5 MOMENT

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes nomor 11 Tahun 2017 ttg keselamatan Pasien.

2. Standart Nasional Akreditasi RS

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi pasien

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam

melaksanakan Hand Hygiene

DEFINISI Kebersihan tangan (Hand Hygiene) adalah usaha yang

OPERASIONAL dilakukan untuk membersihkan kotoran dari kasat mata yang
terlihat maupun yang tidak terlihat dengan sabun dan air
mengalir,atau dengan cairan berbasis alkhohol (Handrub)
sesuai dengan 6 langkah dan 5 moment yang dianjurkan oleh
WHO
JENIS INDIKATOR Proses

SATUAN Persentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah ketepatan petugas dalam melakukan HH 6 langkah

dalam 5 moment di dalam satu bulan

DENUMINATOR Jumlah opportunity (200 kesempatan)

TARGET PENCAPAIAN ≥ 85 %

KRITERIA INKLUSI 1. Kriteria Inklusi :

DAN EKSKLUSI Semua Nakes yang melakukan pelayanan kepada pasien

2. Kriteria Eksklusi :
-
CARA PENGUKURAN /
FORMULA Jumlah ketepatan petugas dalam melakukan HH 6
langkah dalam 5 moment di dalam satu bulan
X 100
Jumlah opportunity (200 kesempatan) %

METODOLOGI Observasi
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Formulir Kepatuhan Hand Hygiene

MONITORING
Area Monitoring : Unit terkait

INSTRUMEN Dilakukan observasi langsung dengan sampling ketika ada

PENGAMBILAN DATA kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan 6
langkah dalam 5 moment.

POPULASI/ SAMPEL Seluruh petugas di unit terkait

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN
DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB IPCLN masing-masing Unit

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN

PROFIL INDIKATOR SELURUH KESELAMATAN
MUTU SASARAN PETUGAS MENGGUNAKAN
PASIEN APD
SAAT BERTUGAS

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes nomor 11 Tahun 2017 ttg keselamatan Pasien.

2. Standard Akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi pasien
TUJUAN Untuk melindungi petugas dari potensial terjadinya kecelakaan
kerja ataupun terpapar penyebaran infeksi

DEFINISI Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat/alat yang dirancang

OPERASIONAL sebagai penghalang terhadap penetrasi zat partikel padat,cair
atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi ataupun penyakit.
JENIS INDIKATOR Proses

SATUAN Persentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai transmisi

didalam dalam satu bulan

DENUMINATOR Jumlah seluruh petugas yang terindikasi harus menggunakan

APD didalam satu bulan

TARGET PENCAPAIAN 100 %

KRITERIA INKLUSI 1. Kriteria Inklusi :

DAN EKSKLUSI Semua petugas yang melakukan pelayanan kepada pasien

2. Kriteria Eksklusi :
-
CARA PENGUKURAN /
Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai
FORMULA
transmisi didalam dalam satu bulan
X 100
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD didalam satu bulan
METODOLOGI Observasi
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Formulir pemakaian APD

MONITORING
Area Monit : Setiap unit

INSTRUMEN Formulir Pemakaian APD

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL Seluruh petugas

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN
DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB IPCLN

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN

PROFIL INDIKATOR UPAYA PENCEGAHAN
MUTU SASARAN RISIKO
KESELAMATAN PASIEN
PASIEN
JATUH

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes No 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien.
2. Standar Akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi pasien

TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan

efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6)

DEFINISI Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya

OPERASIONAL pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat
inap di rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar
mandi dsb.

Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam

 24 jam harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana
dalam asesmen tsb dapat diketahui kemungkinan pasien
berisiko jatuh dengan skoring tertentu menggunakan instrumen
penilaian risiko jatuh.

Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien

dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan
skala jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan
intervensi dan monitoring yang intensif terhadap pasien
beresiko jatuh dan harus dilakukan reasesmen jatuh dengan
waktu sesuai derajat skornya.

JENIS INDIKATOR Proses

SATUAN Presentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang

mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh (asesmen
awal, asesmen ulang dan monitoring intervensi)

DENUMINATOR Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

TARGET PENCAPAIAN 100%

KRITERIA INKLUSI 1. Kriteria Inklusi :

DAN EKSKLUSI Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

2. Kriteria Eklusi :
- Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
akut)
- Pasien yang menolak intervensi
CARA PENGUKURAN /
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
FORMULA
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
(asesmen awal, asesmen ulang dan monitoring intervensi)
X 100
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUD Natuna
MONITORING

INSTRUMEN Data sekunder dari rekam medik

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL  Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan Unit Pelayanan)

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN
DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Rawat Inap

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN

PROFIL INDIKATOR JAMSASARAN
MUTU VISITE DOKTER SPESIALIS
KESELAMATAN
PASIEN
DASAR PEMIKIRAN Standar Akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Tepat waktu

  Berorientasi pasien

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan jam visite dokter DPJP

DEFINISI Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap

OPERASIONAL hari kerja termasuk hari libur sesuai dengan ketentuan waktu,
kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya.

Jadwal visite dokter tetap pukul 06.00 WIB s/d 14.00 WIB
setiap hari kerja termasuk hari libur dan dokter tamu sampai
dengan pukul 20.00 WIB.

JENIS INDIKATOR Proses dan Outcome

SATUAN PENGUKURAN Persentase

NUMERATOR Jumlah pasien yang di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00

DENUMINATOR Jumlah pasien yang diobservasi

TARGET PENCAPAIAN ≥ 80%

KRITERIA INKLUSI DAN 1. Kriteria Inklusi :

EKSKLUSI Visite dokter pada pasien rawat inap

2. Kriteria Eklusi :
Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut atau
pasien konsul

CARA PENGUKURAN /
Jumlah pasien yang di-visite Dokter pada pukul
FORMULA
06.00 – 14.00
X 100
Jumlah pasien yang diobservasi
METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Ruang rawat Inap RSUD Natuna

MONITORING
INSTRUMEN Data sekunder dari laporan visit dalam rekam medis
PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL  Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit pelayanan

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN

PROFIL INDIKATOR DPJP
MUTU DALAM KESELAMATAN
SASARAN MEMBERIKAN VALIDASI
DALAM PROSES VERIFIKASI CABAK

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes No 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien
2. Standar Akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Aman

  Berorientasi pasien

TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan intruksi pelaporan hasil

pemeriksaan

DEFINISI Kepatuhan DPJP dalam verifikasi CaBaK dengan

OPERASIONAL membubuhkan tanda tangan atau paraf, nama jelas, tanggal,
jam di format (SBAR) dalam waktu 1 x 24 jam
JENIS INDIKATOR Output

SATUAN PENGUKURAN Persentase

NUMERATOR Jumlah laporan dengan proses CABAK yang divalidasi oleh
DPJP dalam waktu 1 x 24 jam, selama 1 bulan

DENUMINATOR Jumlah seluruh laporan ke DPJP selama 1 bulan

TARGET PENCAPAIAN 100%

KRITERIA INKLUSI DAN 1. Kriteria Inklusi :

EKSKLUSI Semua pelaporan hasil pemeriksaan melalui telephone

2. Kriteria Eklusi :
-
CARA PENGUKURAN /
FORMULA Jumlah laporan dengan proses CABAK yang divalidasi
oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam, selama 1 bulan
X 100
Jumlah seluruh laporan ke DPJP selama 1 bulan

METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Ruang rawat inap

MONITORING

INSTRUMEN Status rekam medis pasien rawat inap

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL Total populasi

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Triwulan
DAN PELAPORAN DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN

PROFIL INDIKATOR MUTUPEMBERIAN LABEL PADA OBAT HIGH
SASARAN KESELAMATAN
ALERT DI TROLY EMERGENCY

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes No 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien
2. Srandar Akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi pasien

TUJUAN Mencegah kesalahan pemberian obat high alert

DEFINISI Kepatuhan pemberian label pada penyimpanan obat High

OPERASIONAL Alert di troly emergency yang berisi elektrolit pekat dan obat
 emergency. Elektrolit pekat terdiri dari KCl 7,46, sodium
bicarbonat 8,4% (meylon injeksi), NaCl 3%.

Penyimpanan elektrolit pekat selain di farmasi yang

diperbolehkan adalah di Bedah Central, IGD, dan ICU/NICU.

JENIS INDIKATOR Output

SATUAN PENGUKURAN Persentase

NUMERATOR Jumlah obat high alert di troli emergency yang ditempel label

DENUMINATOR Jumlah seluruh obat high alert di dalam troly emergency

TARGET PENCAPAIAN 100%

KRITERIA INKLUSI DAN 1. Kriteria Inklusi :

EKSKLUSI Semua obat High Alert yang ada di dalam troli emergency

2. Kriteria Ekslusi :
-

CARA PENGUKURAN /
FORMULA Jumlah obat high alert di troli emergency yang
ditempel label
X 100
Jumlah seluruh obat high alert di dalam troly
emergency
METODOLOGI Observasi
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Catatan supervisi farmasi klinis

MONITORING

INSTRUMEN Lembar Observasi

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL Total populasi

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruangan

JUDUL INDIKATOR PENUNDAAN

PROFIL INDIKATOR OPERASI
MUTU ELEKTIF
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
DASAR PEMIKIRAN Standar Akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi pasien

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi Bedah

Central terhadap keselamatan pasien demi tercapainya
pelayanan yang prima.

DEFINISI Penundaan Waktu operasi Elektif adalah Perubahan jadwal

OPERASIONAL operasi dari waktu yang direncanakan sebelumnya.

JENIS INDIKATOR Proses dan Outcome

SATUAN Persentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih

dari 1 jam

DENUMINATOR Jumlah pasien operasi elektif

TARGET PENCAPAIAN < 5%

KRITERIA INKLUSI 1. Kriteria Inklusi :

DAN EKSKLUSI Pasien operasi elektif

2. Kriteria Eklusi :
Penundaan operasi atas indikasi medis
CARA PENGUKURAN /
FORMULA

X 100

METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Instalasi Bedah Central

MONITORING

INSTRUMEN Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis

PENGAMBILAN DATA

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN
DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Bedah Central

Jumlah pasien yang waktu ja

tertunda lebih dari

Jumlah pasien opera

JUDUL INDIKATOR WAKTUMUTU
PROFIL INDIKATOR TANGGAP PELAYANAN
INSTALASI GAWATGAWAT DARURAT ≤ 5
DARURAT
MENIT

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes nomor 11 Tahun 2017 ttg keselamatan Pasien

2. Standard Akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi pasien

TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.

DEFINISI Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu

OPERASIONAL yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.

Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani

berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada.

JENIS INDIKATOR Proses

SATUAN Persentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah pasien yang respon time gawat darurat nya ≤ 5 menit

DENUMINATOR Jumlah seluruh kunjungan pasien di IGD

TARGET PENCAPAIAN 100%

KRITERIA INKLUSI 1. Kriteria Inklusi :

DAN EKSKLUSI Pasien IGD
 2. Kriteria Eklusi :
Situasi bencana (disaster), tidak gawat tidak darurat (false
emergency)

CARA PENGUKURAN /
FORMULA Jumlah pasien yang respon time gawat darurat
nya ≤ 5 menit
X 100
Jumlah seluruh kunjungan pasien di IGD
METODOLOGI Concurent
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Instalasi Gawat Darurat RSUD Natuna

MONITORING

INSTRUMEN Lembar Observasi

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL Total populasi

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN
DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruangan IGD

JUDUL INDIKATOR WAKTU TUNGGU

PROFIL INDIKATOR RAWAT JALAN
MUTU INSTALASI RAWAT JALAN
DASAR PEMIKIRAN Standar akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Aman

 Efektif
 Tepat waktu
 Berorientasi pasien

TUJUAN Untuk mengetahui respon time layanan pelanggan rawat jalan

DEFINISI Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan
OPERASIONAL petugas pendaftaran (saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online) sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.

JENIS INDIKATOR Proses

SATUAN Persentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

DENUMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

TARGET PENCAPAIAN ≥ 80%

KRITERIA INKLUSI 1. Kriteria Inklusi :

DAN EKSKLUSI Pasien yang berobat rawat jalan

2. Kriteria Eklusi :
Pasien medical check up, pasien poli gigi, Pasien yang
mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih dari
60 menit dari waktu yang sudah ditentukan, Pasien yang
ada tindakan pasien sebelumnya.

CARA PENGUKURAN /
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit
X 100
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Poliklinik

MONITORING

INSTRUMEN  Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan

PENGAMBILAN DATA  Rekam medik Pasien rawat jalan

POPULASI/ SAMPEL  Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
  Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Random sampling

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN
DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Rawat Jalan dan Kepala Admision

JUDUL INDIKATOR WAKTU TANGGAP

PROFIL INDIKATOR OPERASI
MUTU INSTALASI SEKSIO
BEDAH SESAREA
CENTRAL
ANGGAP EMERGENSI
PELAYANAN GAWAT DARURAT ≤ 5 MENIT
DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes No 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
2. Standar Akreditasi KEMENKES

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi pasien
 Integrasi

TUJUAN Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio

sesarea yang cepat dan tepat.
DEFINISI Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah
OPERASIONAL waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi 30 menit dihitung sejak diputuskan
operasi sampai dengan incisi.

Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea

yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan
tidak dapat ditunda pelaksanaannya.

Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio

sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung
bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.

JENIS INDIKATOR Proses

SATUAN Persentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea

emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit

DENUMINATOR Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea

emergensi kategori I

TARGET PENCAPAIAN 80 %

KRITERIA INKLUSI 1. Kriteria Inklusi:

DAN EKSKLUSI Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif.

2. Kriteria Eklusi:
Tidak ada
CARA PENGUKURAN /
FORMULA Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit X100
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Instalasi Bedah Central

MONITORING

INSTRUMEN Data sekunder dari laporan operasi maupun rekam medis

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL Total sampling

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN
DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Instalasi Bedah Central

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN

PROFIL INDIKATOR PENGISIAN
MUTU SURGICAL
INSTALASI SAFETY CHECKLIST
BEDAH CENTRAL
DI KAMAR OPERASI

DASAR PEMIKIRAN 1. Permenkes No 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien
2. Standar Akreditasi Kementrian Kesehatan

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi Pasien
TUJUAN Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaian tindakan / prosedur operasi dengan rencana yang
telah ditetapkan

DEFINISI Surgical safety checklist adalah daftar list klarifikasi

OPERASIONAL keselamatan pasien yang dibacakan/ dicatat sebelum incise,
selama operasi dan sesudah operasi memastikan benar
pasien, benar area, dan benar tindakan/ prosedur operasi
sesuai dengan yang direncanakan.

JENIS INDIKATOR Proses

SATUAN Persentase
PENGUKURAN

NUMERATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

dikurangi dilakukan pengisian surgical safety checklist sebelum
incise

DENUMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

TARGET PENCAPAIAN 100 %

KRITERIA INKLUSI 1. Kriteria Inklusi :

DAN EKSKLUSI Semua pasien Operasi

2. Kriteria Eklusi :
Tidak ada

CARA PENGUKURAN /
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
FORMULA
bulan dikurangi dilakukan pengisian surgical safety
checklist sebelum incise.
X100
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

METODOLOGI Concurent
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Instalasi Bedah Central

MONITORING

INSTRUMEN Form Surgical Safety Check List

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL  Populasi

 Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience Besar
sampel . >= 640 = 128 sampel 320 – 639 = 20% dari total
populasi 64 – 319 = 64 Sampel < 64 = 100 % populasi

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN
DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruangan Kamar Operasi

JUDUL INDIKATORPROFILKELENGKAPAN PENGISIAN

INDIKATOR MUTU REKAM
PRIORITAS UNIT MEDIK 24 JAM
SETELAH SELESAI PELAYANAN

DASAR PEMIKIRAN Elemen Akreditasi STARKES

DIMENSI MUTU  Aman

 Berorientasi pasien

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dan PPA lainnya dalam

kelengkapan informasi rekam medik

DEFINISI Rekam Medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
OPERASIONAL diisi lengkap oleh dokter dan PPA lainnya dalam waktu ≤ 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume

JENIS INDIKATOR Output

SATUAN PENGUKURAN Persentase

NUMERATOR Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan

dikembailkan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang

DENUMINATOR Jumlah seluruh sample atau jumlah seluruh pasien pulang

TARGET PENCAPAIAN 100%

KRITERIA INKLUSI DAN 1. Kriteria Inklusi :

EKSKLUSI Seluruh dokumen rekam medis pasien pulang

2. Kriteria Eklusi :
-

CARA PENGUKURAN /
Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
FORMULA
dikembailkan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien
pulang
X 100
Jumlah seluruh sample atau jumlah seluruh pasien
pulang
METODOLOGI Concurent
PENGUMPULAN DATA

SUMBER DATA/ AREA Instalasi Rekam Medis

MONITORING

INSTRUMEN Buku pencatatan kelengkapan rekam medis

PENGAMBILAN DATA

POPULASI/ SAMPEL Sampling

PERIODE Bulanan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS Triwulan

DAN PELAPORAN DATA

PENYAJIAN DATA Table dan Run Chart

PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rekam Medis