Profil Indikator Mutu Unit

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT JATIBARANG
1. Unit IGD
a. Kepatuhan idntifikasi pasien
Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar Pemikiran Permenkes Normor 11 than 2017
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain:
1. Pemberia nobat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada dietkhusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produkdarah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik(contoh:pungsilumbal,endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(Pembilang)
Denominator Jumlah total pasin yang di observasi
(Penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua pasien
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Sensus pada saat pegambilan data/observasi
Instrumen 1. Formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan
Populasi/Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistic Menggunakan
(Besar sampel dan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah
cara pengambilan statistik
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis dan Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

kewaktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
b. Emergency respon time (EMT)
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
darurat ≤ 5 menit).
Dasar Pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efektifitas
2. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
(Pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(Penyebut) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua pasien gawat, pasien darurat, dan pasien gawat darurat
Eksklusi Eksklusi : Situasi bencana (disaster) / musibah massal
Formula N/ D x 100%
Metode Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Sensus harian
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Menggunakan diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
kewaktu
c. Kepatuhan Penggunaan APD

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan APD
Dasar Pemikiran 1. Peraturan menteri kesehatan No 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
2. Peraturan menteri kesehatan No 27 tahun 2017 tentang pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi di fasyankes
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang
pedoman pencegahan pengendalian Covid 19
4. Peraturan menteri kesehatan No 52 tahun 2018 tentang keselamatan dan
kesehatan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
5. Petunjuk teknis Alat Pelindung Diri (APD)
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menggunakan APD sesuai dengan prosedur
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas rumah sakit dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi resiko infeksi
Definisi 1. Alat Pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai
Operasional penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair atau udara untuk
melindungi pemakaiannya dari cedera atau transmisi infeksi atau
pemnyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius
lainnya berdasarkan jenis resiko transmisi (kontak, droplet, dan
airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap petugas
dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
pelayanan kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD,
contoh dokter, bidan, perawat, petugas laboratorium, dll.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode yang
ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam
(Pembilang) periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode
(Penyebut) observasi
Kriteria Inklusi dan Inklusi : semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Eksklusi Eksklusi : tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan

APD sesuai indikasi dalam periode observasi
X 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir observasi kepatuhan penggunaan APD
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Total sampel
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
d. Kepatuhan Upaya pencegahan pasien resiko jatuh

Judul Indikator Kepatuhan upaya pencegahan pasien resiko jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes 11/2017 tentang SKP
Dimensi Mutu 1. Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional 1. Screening di rawat jalan/IGD
2. Asesmen awal risikojatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah penilaian awal pasien terhadap
kemungkinan risiko jatuh pada pasien
3. Assesment Ulang risikojatuh

Asesmen Ulang risiko jatuh adalah penilaian ulang risiko jatuh pada
pasien
4. Edukasi pencegahan pasienjatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian informasi dan
pemahaman kepada pasien mengenai risiko jatuh yang mungkin terjadi
dan upaya pencegahannya
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Rumah
Sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan Screening
Jenis Indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
(Pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua kasus berisiko jatuh
Eksklusi Eksklusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis pasien
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu kewaktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar
unit
e. Kepuasan Pasien di IGD

Judul Indikator Kepuasan Pasien di IGD
Dasar Pemikiran UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik UU No 44/
2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
Operasional pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat(IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama
dilayani di RS melalui:
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka*Tidak
Puas* sampai *Puas*  1 –5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Instalasi Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, PetugasLain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
ServicePendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan, kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS Pengukuran IKM
dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator Outcome
Numerator Hasil Penilaian IKM
(Pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(Penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua pasien, keluarga, pengunjung
Eksklusi Eksklusi :
Formula Hasil Penilaian IKM

X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Metode Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner
Pengumpulan Data Survei
Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Instrumen 1. Formulir Kuesioner untukResponden
Pengambilan Data 2. Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
3. Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Populasi/Sampel Sesuai Kebijakan RS
(Besar sampel dan Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
cara pengambilan Minimal sampel 50
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Hasil Akhir Kuesioner
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

kewaktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkannilai
antar unit yang disurvei
2. Unit IBS
a. Kepatuhan kebersihan tangan
Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan
Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efektivitas
2. Keselamatan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah(WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihantangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatanpasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju
ataupakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakaninvasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateterarteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain,dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakanpasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dansebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan salingmengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukansebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Satuan Pengukuran Persentasi
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
(Pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(Penyebut)
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua peluang kebersihan tangan
Eksklusi Eksklusi :
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Metode Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit IBS
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling
(Besar sampel dan yang benar
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Central
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
b. Kepatuhan penggunaan APD

pasien
pemnyakit.
airborne).
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Eksklusi Eksklusi : Tidak ada

X 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Total Sampel
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
c. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum dan sesudah operasi

Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien sebelum dan sesudah operasi
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
3. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatanpasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan
sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
1. Pemberia nobat

2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
diagnostik(contoh:pungsilumbal,endoskopi,dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Numerator Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar sebelum dan
(Pembilang) setelah operasi
Denominator Jumlah pasien yang di operasi
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : semua pasien
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Populasi/Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistic
(Besar sampel dan Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah –
cara pengambilan kaidah statistik.
sampel)
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

d. Waktu tanggap operasi sectio caesaria emergency < 30 menit
Judul Indikator Waktu tanggap operasi sectio caesaria emergency < 30 menit
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pada pasal
29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban
untuk memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya.
2. Berdasarkan Supas tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia
pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 Kelahiran Hidup, ini masih
merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka
kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan
tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu 1. Tepat waktu
2. Efektif
3. Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu
dan Bayi
Definisi Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi
yaitu ≤ 30 menit.

Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sesuai
(Pembilang) dengan waktu tanggap ≤ 30 menit.
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : pasien yang diputuskan untuk tindakan SC emergensi dengan
Eksklusi toleransi operasi baik (maksimal ASA 2)
Eksklusi : ibu hamil yang memerlukan distabilisasi terlebih dahulu
Formula Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan seksio
Sesaria emergensi sesuai dengan waktu tanggap
X 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis, laporan operasi
Instrumen Formulir pengumpulan data WTO SC-E
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal sesuai dengan referensi
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
e. Penundaan operasi elektif

Judul Indikator Penundaan operasi elektif
Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru, sectio caesaria, orthopedi,
bedah dsb.
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
(Pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(Penyebut)
Target Pencapaian <5%
2 hari
Kriteria Inklusi dan Inklusi : semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
Eksklusi Eksklusi : Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator.
X100%
Denominator
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan
Pengambilan Data pada bulan berjalan.
Populasi/Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
(Besar sampel dan Sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
cara pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
Penanggung Jawab Kepala instalasi bedah central
f. Proses monitoring, proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam
Judul Indikator Proses monitoring, proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam
Dasar Pemikiran Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks, sehingga harus diintegrasikan
ke dalam rencana asuhan
Sedasi dan anestesi dalam membutuhkan proses monitoring pasien terus
menerus hingga proses pemulihan
Dimensi Mutu Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses monitoring selama pemulihan anastesi
dan sedasi dalam
Definisi Proses monitoring, proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam adalah
Operasional proses monitoring vital sign pasien selama masa pemulihan pasien sedasi
sampai pasien di transfer ke unit terkait.

Numerator Jumlah formulir observasi dan monitoring anastesi dan sedasi dalam yang
(Pembilang) terisi lengkap di recovery room (kamar pemulihan)
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anastesi dan sedasi dalam
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : semua pasien yang di anastesi dan sedasi dalam
Eksklusi Eksklusi :
Formula Numerator.
X100%
Denominator
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis pasien
Instrumen Formulir pemantauan / monitoring pasien yg mendapat anastesi dan sedasi
Pengambilan Data dalam
Populasi/Sampel Semua pasien yang mendapatkan penanganan anastesi dan sedasi dalam
(Besar sampel dan (total sampel)
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
waktu.
Penanggung Jawab Kepala instalasi bedah central
g. Kejadian operasi salah lokasi, prosedur dan pasien

Judul Indikator Kejadian operasi salah lokasi, prosedur dan pasien
Dasar Pemikiran 1. Permenkes Nomor 11 tahun2017
2. Buku Pedoman penyusunan Standar Pelayanan Minimal RS tahun 2012
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam
upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Kesalahan lokasi operasi adalah kejadian pembedahan di kamar operasi yang
Operasional dilakukan pada lokasi yang tidak sesuai dengan lokasi yang direncanakan
sebelumnya.
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang
mengkhawatirkan dan biasa terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak
adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam
penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi
lokasi operasi.
Di samping itu juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang
catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi
terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan
resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan
adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Verifikasi praoperatif
Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
 memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
 memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant
yang dibutuhkan.
Tahap “Sebelum insisi”/ Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang
belum terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di
tempat tindakan akan dilakukan, tepat sebelum dilakukan tindakan.
Tatalaksana :
Mark Site (penandaan)
Site Marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi
khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur
site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai
berikut:
1. Sign In
Fase sign In adalah fase sebelum induksi anestesi koordinator secara
verbal memeriksa apakah identitas pasien telah dikonfirmasi, prosedur
dan sisi operasi sudah benar, sisi yang akan dioperasi telah ditandai,
persetujuan untuk operasi telah diberikan, oksimeter pulse pada pasien
berfungsi.
2. Time Out
Dalam dunia pembedahan "time out" diartikan sebagai jeda waktu
sebelum pasien dilakukan tindakan untuk memastikan seluruh persia pan,
baik alat, pasien maupun orang yang akan melakukan tindakan tindakan
benar benar sesuai. Time out merupakan kegiatan pra bedah yang tidak
bisa diabaikan.
3. Sign Out
Fase Sign Out adalah fase tim bedah akan meninjau operasi yang telah
dilakukan. Dilakukan pengecekan kelengkapan spons, penghitungan
instrumen, pemberian label pada spesimen, kerusakan alat atau masalah
lain yang perlu ditangani.
Tatalaksana diselenggarakan dengan detail dan sesuai prosedur dengan
memperhatikan faktor keselamatan pasien dan memenuhi standar dalam
aturan Akreditasi Rumah Sakit.
Numerator Jumlah operasi salah lokasi, prosedur maupun pasien operasi dalam 1 bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi di bulan tersebut
(Penyebut)
Target Pencapaian 0%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua kasus operasi salah lokasi, prosedur dan pasien yang
Eksklusi dilakukan operasi di kamar bedah
Eksklusi : operasi yang sesuai lokasi, prosedur dan pasien
Formula N /D x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Sensus harian pada saat pemeriksaan kelengkapan berkas pasien operasi
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
waktu.
3. Unit VK-PONEK
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit VK-PONEK
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala VK-PONEK
b. Kepatuhan identifikasi pasien

3. Kesinambungan
pasien.
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar

oleh petugas pada saat, antara lain:
1. Pemberia nobat

3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produkdarah.
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik(contoh:pungsilumbal,endoskopi dsb) dan terapi
(operasi, debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu
c. Kepatuhan penggunaan APD

pasien
pemnyakit.
airborne).

X 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
d. Kepatuhan upaya pencegahan pasien resiko jatuh
2. Asesmen awal risiko jatuh

pasien
Sakit.
Catatan :
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
e. Kejadian kematian ibu dan bayi karena persalinan : perdarahan, preeklampsia, sepsis
Judul Indikator Kejadian kematian ibu dan bayi karena persalinan : perdarahan,
preeklampsia, sepsis
Dasar Pemikiran Standar pelayanan minimal Rumah Sakit
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklampsia, eklampsia, dan sepsis
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua kala persalinan dan nifas.
Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, pre eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua
atau tiga tanda berikut :
- Tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein urine > 5 gr/24 jam +3/ +4 pada pemeriksaan kualitatif
- Oedema tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang sering terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan
tepat oleh pasien atau penolong
Jenis Indikator
Numerator (Pembilang) Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
pre-eklampsia/eklampsia, sepsis
Denominator Jumlah total persalinan dalam 1 bulan
(Penyebut)
Target Pencapaian Perdarahan < 1%, pre eklampsia < 30 %, sepsis <0,2 %
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua kasus kematian pasien persalinan karena perdarahan,
Eksklusi preeklampsia/eklampsia, dan sepsis
Eksklusi :
Formula Numerator .
x 100 %
Denominator
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Pengambilan Catatan rekam medis pasien ruang bersalin
Data
Populasi/Sampel (Besar Total sampel
sampel dan cara
pengambilan sampel)
Periode Pengumpulan Perbulan
Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
f. Kejadian terlaksananya IMD bayi baru lahir > 80%

Judul Indikator Kejadian terlaksananya IMD pada bayi baru lahir >80 %
Dasar Pemikiran - Kemenkes no 450
- Permenkes 1464
- Balitbangkes KemenkesRI. Riskesdas.Jakarta: 2013
Dimensi Mutu Efektifitas, fokus kepada pasien dan kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses IMD, sehingga terjamin keselamatan
pasien, dan bayi dapat menyusu secara dini
Definisi Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk
Operasional memulai atau inisisi menyusu sendiri sgera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayu dan ibu setidaknya satu jam atausampai
menyusu pertama selesai
Jenis Indikator Proses, outcome
Numerator Jumlah bayi yang dilakukan IMD perbulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh bayi yang memenuhi persyaratan IMD
(Penyebut)
Target Pencapaian >80%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua bayi yang lahir spontan memenuhi syarat untuk rawat
Eksklusi gabung
Eksklusi : Semua bayi yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan IMD
Formula Bayi yang dilakukan IMD per bulan

------------------------------------------------------- x 100 %
Semua bayi lahir yang memenuhi persyaratan IMD
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Register Pasien
Instrumen Register Pasien
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Total Sampling
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Menggunakan diagram garis atau diagram batang untuk menampilkan data
dari waktu kewaktu
Penanggung Jawab Kepala ruang VK-PONEK
4. Unit CSSD
a. Waktu tunggu pelayanan steril alat (60 menit)
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan steril alat (60 menit)
Dasar Pemikiran - Penyebaran penyakit menular merupakan ancaman
serius bagi lingkungan RS. Suplai peralatan & bahan-bahan medis steril
memiliki peran penting dalam upaya untuk mengurangi penyebaran
penyakit.
- RS menjadi tempat dengan tingginya insiden penyakit yang
disebabkan mikro-organisme yang dengan mudah menyebar antar
pasien melalui petugas, peralatan dan bahan lain yang digunakan untuk
perawatan pasien
- Ruang CSSD bertanggung jawab untuk membuat sebuah proses
yang aman untuk peralatan sekali pakai digunakan berulang sesuai
kebijakan RS
- UU NO 44 tahun 2009 pasal 7 dan 16
- Permenkes no 340 tahun 2010 tentang klasifikasi rumah sakit
Dimensi Mutu Mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Untuk menjamin alat / instrumen bedah dalam keadaan steril sebelum
digunakan
Efisiensi waktu proses steril alat
Definisi Sterilisasi adalah proses pengelolaan alat atau bahan yang bertujuan untuk
Operasional menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba, termasuk endospora dan
dapat dilakukan dengan proses kimia atau fisika.
Secara umum fungsi utama pusat sterilisasi yaitu menyiapkan alat-alat
bersih dan steril untuk keperluan perawatan pasien di rumah sakit. Secara
lebih rinci fungsi dari pusat sterilisasi adalah menerima, memproses,
meproduksi, mensterilkan, menyimpan serta mendistribusikan peralatan
medis ke berbagai ruangan di rumah sakit untuk kepentingan perawatan
medis.
Tugas unit CSSD antara lain :
- Menyediakan peralatan medis untuk perawatan pasien
- Melakukan proses sterilisasi alat/bahan
- Mendistribusikan alat-alat yang dibutuhkan oleh ruang perawatan,
kamar operasi, dan ruang lain yang membutuhkan
- Berpartisipasi dalam pemilihan peralatan dan bahan yang aman, efektif
dan bermutu
- Mempertahankan stok inventory yang memadai untuk keperluan
perawatan
- Mempertahankan standar yang ditetapkan
- Mendokumentasikan setiap aktivitas pembersihan, desinfeksi, maupun
sterilisasi sebagai bagian dari program upaya pengendalian mutu
- Melakukan penelitian terhadap hasil sterilisasi dalam rangka
pencegahan dan pengendalian infeksi bersama dengan panitia
pengendalian infeksi nasokomial
- Memberikan penyuluhan tentang hal-hal yang berkaitan dengan
masalah sterilisasi
- Menyelenggarakan pendidikan dan pengembangan staf instalasi CSSD
baik yang bersifat intern dan ekstern
- Mengevaluasi hasil sterilisasi.
Jenis-jenis sterilisasi adalah sebagai berikut :
- Sterilisasi panas kering, digunakan untuk proses steril Bahan
termolabil seperti alat gelas, sediaan farmasi serbuk. Instrumen logam
tidak dianjurkan. Waktu sterilisasi yang umum 160 0C selama 60 –
150 menit dan 1700C selama 20 – 30 menit.
- Sterilisasi panas uap, diterapkan hampir 80% kebutuhan yakni untuk
alat bedah, linen, gloves, gelas. Biaya operasional rendah, proses cepat.
Temperatur 1300C dalam waktu 2 menit. 1210C selama 12 menit atau
1160C selama 30 menit.
- Sterilisasi dengan ultraviolet, biasanya digunakan di rumah sakit hanya
bersifat pemeliharaan atau mengurangi kontaminasi semisal pada
ruang operasi. Hal ini dikarena kelemahan daya tembus dari sinar. Efek
maksimal radiasi pada panjang gelombang 265 nm.
- Sterilisasi sinar peng-ion, Sinar beta, Sinar gamma, Paling ideal,
namun proteksi terhadap operator kurang dan lebih mahal, Bisa
digunakan untuk alat medis dan obat-obatan.
- Sterilisasi dengan filtrasi, Untuk mensterilkan udara atau bahan dalam
bentuk cairan. Contoh HEPA filter pada ruang operasi atau isolasi
untuk menghindari infeksi silang. Filtrasi cairan pada produksi obat-
obat steril atau sistem irigasi dalam ruang operasi.
- Sterilisasi bahan kimia, Glutaraldehyd 2% dalam suasa basa selama 20
– 30 menit. Potensi bertahan sampai 14 hari.
Numerator Alat / instrumen yang diproses sterilisasi dalam waktu 60 menit
(Pembilang)
Denominator Seluruh alat/instrumen yang di proses sterilisasi di hari tersebut
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Alat/instrumen yg di proses sterilisasi di unit CSSD
Eksklusi Eksklusi :
Formula Numerator .
x100%
Denominator
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Buku catatan proses sterilisasi alat di CSSD
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Total sample
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit CSSD
b. Ketepatan setting alat operasi SC 100 %

Judul Indikator Ketepatan setting alat operasi SC 100 %
Dasar Pemikiran Operasi SC dapat berjalan dengan baik jika setting alat operasi SC tersedia
lengkap 100%
Dimensi Mutu Mutu dan keselamatan
Tujuan Mengurangi kejadian kesalahan setting alat operasi SC

Definisi Instrumen operasi sectio caesaria adalah instrumen steril yang digunakan
Operasional untuk operasi sectio caesaria
isi set instrumen SC adalah :
- Pisau bedah dan bisturi no 23
- Bengkok 1
- Kom kecil 2
- Klem ovarium 4
- Klem bengkok kecil 2
- Klem bengkok besar 2
- Skapel ukuran “13” 1
- Hak besar 1
- Hak kecil 1
- Nalfuder 2
- Mikulik 4
- Pinset anatomis 1
- Pinset sirugis 1
- Gunting jaringan 1
- Gunting benang 1
- Klem lurus 2
- Gunting umbilikal 1
Numerator Jumlah set SC yang di setting lengkap sebelum proses penyeterilan alat
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh set SC yang akan di steril
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : semua set / instrumen SC
Eksklusi Eksklusi : set/instrumen selain SC
Formula Numerator .
x100%
Denominator
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Catatan data setting instrumen SC di unit CSSD
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
c. Kepatuhan kebersihan tangan

2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien

dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit CSSD
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
d. Kepatuhan penggunaan APD

pasien
pemnyakit.
airborne).
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD saat pemrosesan alat
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
(Penyebut)

APD saat pemrosesan alat
X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
e. Kegagalan uji bowie dick

Judul Indikator Kegagalan uji bowie dick
Dasar Pemikiran Kerusakan peralatan sterilisasi autoclave yang tidak terdeteksi akan
menyebabkan produk CSSD tidak terjamin sterilitasnya
Dimensi Mutu Mutu dan keselamatan
Tujuan Memantau efektifitas penghilangan udara pada mesin sterilisasi uap

prevakum (penghilangan udara secara mekanis).
Tergambarnya angka kegagalan uji bowie Dick pada mesin autoclave
Definisi Bowie-Dick test (BD test) adalah uji indicator kimia spesifik yang
Operasional dikembangkan untuk memantau efektifitas penghilangan udara pada mesin
sterilisasi uap prevakum (penghilangan udara secara mekanis).
BD test harus dilakukan setiap hari, setelah mesin dinyalakan sebagai uji
fungsionalitas mesin. BD test tidak tergantikan untuk uji rutin.
Uji ini bukan merupakan uji yang menunjukkan sterilitas instrument yang
akan disterilkan. BD test dilakukan dalam chamber kosong, dengan
parameter yang tertentu. Tidak diperbolehkan untuk memperpanjang
parameter suhu atau waktu.
Hasil BD test harus mencapai perubahan warna (biasanya menjadi hitam,

tergantung merk) yang seragam. Namun ada kalanya hasil gagal, sehingga
perubahan tidak seragam. Apa saja yang harus dilakukan untuk mencari
penyebabnya?
1) Kaji Ulang Prosedur Siklus Bowie Dick Test
Lakukan evaluasi pada tabel dan print out mesin untuk memastikan
parameter siklus dan jenis siklus telah tepat. Parameter yang harus terpenuhi
yaitu tingkatan kondisi vakum (prevakum), suhu paparan dan waktu paparan.
Pastikan parameter telah sesuai dengan instruksi BD test yang digunakan.
 BD test didesain untuk penggunaan suhu 132°-134°C dengan waktu

paparan 3,5 – 4 menit
 BD test harus diletakkan langsung di atas drain (pipa pengeluaran)
 BD test dijalankan pada siklus kosong, tidak ada beban lain kecuali
BD test itu sendiri.
2) Jalankan Siklus Pemanasan
Untuk memastikan jacket autoclave telah dalam kondisi yang optimal,

disarankan untuk menjalankan siklus kosong sebelum siklus BD test.
Banyak CSSD yang melakukan vakum test sebeum BD test. Hal ini bukan
kegiatan yang tepat. Vakum test hanya menguji pompa vakum. Sementara
yang diharapkan adalah pemanasan pada jacket autoclave.
3) Verifikasi Kondisi Penyimpanan
BD test harus disimpan pada kondisi yang sesuai sebelum digunakan.

Kondisi penyimpanan meliputi suhu di bawah 24°C dan kelembaban antara
30-80%.
Pastikan BD test juga belum kadaluwarsa. Pengalaman menunjukkan BD

test yang telah kadaluwarsa tidak dapat berubah dengan tepat. Akan
menghasilkan data negatif palsu. BD test yang telah kadaluwarsa harus
dimusnahkan dan didokumentasikan.
4) Lakukan uji kebocoran (Leak test)
Banyak mesin sterilisasi autoclave dilengkapi dengan siklus uji kebocoran

atau leak test. Uji ini menguji angka kebocoran pada chamber autoclave dan
pemipaan terkait.
Apabila siklus ini tersedia maka lakukan siklus dan dibandingkan dengan
hasil uji kebocoran saat pemasangan awal atau validasi. Apabila kebocoran
diluar angka yang dapat diterima maka harus dilakukan perbaikan.
5) Evaluasi Fungsi Kerja Sterilisator.
Mesin sterilisasi diuji oleh personel dengan keahlian kesehatan dan

keselamatan kerja (K3). Apabila terdapat kebocoran yang disebabkan karena
segel atau sambungan yang kurang baik, maka lakukan pemeriksaan sebagai
berikut:
 Pastikan door gasket dalam kondisi yang baik dan tidak terdapat
kebocoran. Bahan door gasket dari PTFE (polytetrafluoroethylene)
dapat rusak karena tekanan konstan.
 Pastikan sistem pemipaan dalam kondisi baik tidak terdapat
rembesan maupun kebocoran. Jalur pipa dapat bocor karena baut dan
mur yang kendor. Pemeriksaan baik secara visual maupun
menggunakan alat ultrasonik.
 Pastikan katup pengaman (safety valve) dan katup internal lainnya
dalam kondisi baik, tidak bocor
Perawatan lainnya selain karena kebocoran yaitu:
 Pastikan saringan (strainer screen) dalam chamber tidak tertutup

oleh kotoran, baik kerak maupun serat linen atau indikator eksternal
yang terlepas
 Pastikan steam trap (condensate trap) pada jacket maupun chamber
berfungsi dengan baik
 Pastikan suplai air menuju pompa vakum atau water ejector pada
kisaran suhu dan tekanan yang ditentukan
6) Verifikasi Spesifikasi Utilitas Air
Pastikan spesifikasi utilitas, utamanya air memenuhi persyaratan yang

ditentukan oleh pabrikan sterilisator
 Pastikan suplai air menuju pompa vakum atau water ejector pada
kisaran suhu dan tekanan yang ditentukan
 Pastikan kadar NCGs (non condensable gases) misalnya oksigen
atau karbon dioksida tidak melebihi kadar yang ditentukan. Lakukan
deaerasi pada sumber air ke boiler atau penghasil uap.
7) Verifikasi Kalibrasi
Lakukan kalibrasi suhu dan tekanan pada mesin sterilisasi sesuai dengan
standar nasional menggunakan peralatan yang sesuai.
Kalibrasi dapat dilakukan oleh BPFK (Balai Pengamanan Fasilitas

Kesehatan) maupun oleh pabrikan mesin.
Numerator Jumlah kegagalan uji bowie dick pada mesin sterilisasi
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh hasil uji bowie dick yang dilakukan pada mesin sterilisasi
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : seluruh angka kegagalan uji bowie dick
Eksklusi Eksklusi : seluruh hasil uji bowie dick yang berhasil
Formula Numerator .
x100%
Denominator
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Catatan data uji bowie dick di unit CSSD
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Setiap hari, rekap mingguan/ bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
5. Unit perinatologi
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien

dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit perinatologi
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit perinatologi
3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu

pasien
pemnyakit.
airborne).
(Pembilang)
(Penyebut)

X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
d. Kepatuhan waktu visite dokter spesialis Anak pada pasien bayi baru lahir > 80%
Judul Indikator Kepatuhan waktu visite dokter spesialis anak pada pasien bayi baru
lahir >80%
Dasar Pemikiran UU No 29 tahun 2004
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
2. Aksesibilitas
3. Fokus padapasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan
waktu melakukan visitasi kepada pasien bayi baru lahir >80%
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
Operasional dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS Swasta

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
(Pembilang)
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
(Penyebut)
Target Pencapaian >80 %
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Dokter full time RS Harapan Sehat Jatibarang
Eksklusi Eksklusi : Dokter part time
Formula N/ D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan visite dokter spesialis anak dalam Rekam Medis pasien bayi baru
lahir
Populasi/Sampel Seluruh pasien bayi baru lahir
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
e. Kepatuhan upaya pencegahan pasien resiko jatuh

pasien
Sakit.
Catatan :

(Pembilang)
pasien jatuh
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
f. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram

Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram
Dasar Pemikiran UU no 44 tahun 2009
Permenkes no 17 tahun 2011
2. Keselamatan pasien
Tujuan Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan secara berkesimabungan dan
berkelanjutan di ruangan perinatologi
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500 gr -
Operasional 2500 gr
Hasil pengukuran berat badan bayi tersebut berlaku untuk bayi yang lahir di
usia kehamilan normal, yakni sekitar 37-42 minggu.
Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), ada beberapa kelompok bayi
berdasarkan berat lahir di bawah normalnya.
Berikut pengelompokkan BBLR:
 Berat badan lahir rendah (BBLR) pada bayi: BB kurang dari 2.500
gr atau 2,5 kg.
 Berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) pada bayi: BB di antara
1.000 gr atau 1 kg dan kurang dari 1.500 gr atau 1,5 kg.
 Berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) pada bayi: BB
kurang dari 1.000 gr atau 1 kg.

Numerator Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh BBLR yang ada
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : BBLR dg berat 1500-2500 gram
Eksklusi Eksklusi : BBLSR dan BBLASR
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
6. Unit HCU/NICU/PICU
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit HCU/NICU/PICU
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit HCU/NICU/PICU

3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
Denominator Jumlah total pasien yang di observasi
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu

pasien
pemnyakit.
airborne).
(Pembilang)
(Penyebut)

X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu

pasien
Sakit.
Catatan :
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
e. Kelengkapan pengisian assesment rawat intensif
Judul Indikator Kelengkapan pengisian assesment rawat intensif
Dasar Pemikiran Semua pasien baru di ruang rawat intensif harus mendapatkan asessmen awal keperawatan
paling lambat 24 jam setelah pasien masuk, sehingga poses pemberian asuhan keperawatan
pasien lebih terarah, tepat waktu, cepat dan efektif
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medik.
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap
Operasional oleh dokter setelah selesai pasien diputuskan untuk pulang atau pindah
ruangan, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume (untuk pasien pulang).
Numerator Jumlah Assesment rawat intensif yang diisi lengkap
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh Assesment pasien rawat intensif
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua Assesment pasien rawat intensif
Eksklusi Eksklusi : Assesment pasien rawat inap ruang selain HCU/NICU/PICU
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
f. Kejadian kematian pasien < 48 jam

Judul Indikator Kejadian kematian pasien <48 jam
Dasar Pemikiran Meningkatkan tingkat kesembuhan pasien yang di rawat di ruang
HCU/NICU/PICU
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap ruang intensif di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien <48 jam adalah kematian yang terjadi sebelum periode
48 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Numerator Jumlah kematian pasien HCU/NICU/PICU <48 jam
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di rawat di ruang HCU/NICU/PICU
(Penyebut)
Target Pencapaian <0,24%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : pasien yang di rawat di HCU/NICU/PICU
Eksklusi Eksklusi : pasien yang di rawat bukan di ruang HCU/NICU/PICU
Formula N/D X 100%

Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi Rekam medis pasien
Instrumen Form rekapitulasi mingguan dan bulanan
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Pengumpulan Mingguan dan bulanan
Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Diagram garis untuk menggambarkan data dari waktu
ke waktu
g. Angka kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi luka tusukan jarum infus (phlebitis)
Dasar Pemikiran Kemenkes pedoman surveilans infeksi rumah sakit,
2011
Dimensi Mutu Efektifitas
Fokus pada pasien
Keselamatan pasien
Tujuan Monitoring kejadian phlebitis akan meningkatkan kewaspadaan petugas
dalam pemasangan dan perawatan IVL
Definisi Operasional 1. Phlebitis merupakan tanda-tanda peradangan pada daerah lokal
tusukan infus karena pemasangan infus perifer ≥ 48 jam atau kurang
dari waktu tersebut. Pasien minimal mempunyai 1 gejala dan tanda
berikut, tanpa ditemukan penyebab lainnya adalah Demam (>38 0C),
sakit, eritema, atau panas pada vaskular yang terlibat dengan atau
tanpa nanah (pus). Untuk pasien ≤ 1 tahun, pasien minimal
mempunyai 1 gejala dan tanda berikut, tanpa ditemukan penyebab
lainnyaDemam (>380C rectal), hipotermi (suhu < 370C rectal),
apnoe, bradicardi, letargi atau sakit, eritema, atau panas pada
vaskular yangterlibat.
2. Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus
( phlebitis ) pada pasien yang terpasang IVL dibagi jumlah hari
pemasangan IVLdalam kurun 1 bulan dikalikan 1.000
Numerator Jumlah kejadian phlebitis
(Pembilang)
Denominator Jumlah hari pemasangan infus perifer (IVL)
(Penyebut)
Target Pencapaian ≤ 3,5 0/0
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Seluruh pasien yang terpasang IVL ≥ 48 jam
Eksklusi Eksklusi : Pasien yang tidak terpasang IVL kurang dari 48 jam
Formula N/D X 100%

Metode Pengumpulan Concurrent
Data
Sumber Data Hasil surveilans dan cacatan data
Instrumen Formulir surveilans harian
Pengambilan Data Form rekapitulasi mingguan dan bulanan
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Data
Periode Analisis dan Bulanan dan Triwulan
Pelaporan Data
ke waktu
Ketua Tim PPI
h. Keberhasilan penanganan pasien preeklampsia <48 jam >80%

Judul Indikator Keberhasilan penanganan pasien preeklampsia <48 jam >80%
Dasar Pemikiran Dengan keberhasilan penanganan pada pasien preeklampsia yang di
rawat di HCU maka akan memperkecil angka resiko terjadi nya
komplikasi pada ibu hamil/bersalin dengan preeklampsia.
Dimensi Mutu Efektifitas
Fokus pada pasien
Keselamatan pasien
Tujuan Mengurangi resiko terjadinya komplikasi pada pasien preeklampsia
Meningkatkan tingkat pemulihan pasien preeklampsia yang di rawat di
HCU
Mencegah perburukan kondisi pasien dari preeklampsia menjadi
eklampsia
Definisi Operasional Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia masih merupakan salah satu
penyebab utama kemaan maternal dan perinatal di Indonesia.
Diagnosis dini dan penanganan adekuat dapat mencegah perkembangan
buruk PER kearah PEB atau bahkan eklampsia.
Walaupun sampai saat ini penyebab terjadinya pre-eklampsia /
eklampsia belum diketahui secara pas namun salah satu teori yang
dianut selama ini adanya penolakan immunologis terhadap jaringan
trophoblast sehingga menyebabkan terjadinya vaskulis dan iskhemia
plasenta .
Preeklampsia setelah melahirkan ini memiliki kriteria tensi ≥
140/90mmHg dan disertai minimal satu gejala seperti; protenuria ≥ +1,
sakit kepala/penglihatan kabur, edema paru, peningkatan fungsi hati dan
ginjal, trombositopenia, serta gangguan pertumbuhan janin.
Menangani preeklampsia setelah melahirkan diperlukan penanganan
medis segera karena dapat membahayakan ibu mengalami komplikasi
serius setelah melahirkan.
preeklampsia setelah persalinan memang kondisi yang jarang terjadi tapi

perlu diwaspadai bila muncul gejala sebagai berikut:
 Tekanan darah naik ≥ 140/90 mmHg

 Sakit kepala hebat
 Penglihatan menjadi kabur
 Sakit perut bagian atas (biasanya di bawah tulang rusuk di sisi kanan)
 Mudah lelah
 Nyeri otot atau persendian
 Pembengkakan pada kaki
 Volume urine berkurang atau jarang buang air kecil
 Berat badan naik secara mendadak
Menangani preeklampsia setelah melahirkan (postpartum pre-

eclampsia) dengan tepat diperlukan agar terhindar dari komplikasi.
Dengan penanganan dan perawatan di ruang intensif yang tepat, maka
pasien akan lebih cepat menjalani proses pemulihan dan dapat di pindah
ke ruang rawat biasa sebelum 48 jam pasca persalinan.
Numerator Jumlah pasien preeklampsia yang berhasil ditangani di unit HCU < 48
(Pembilang) jam
Denominator Jumlah seluruh kasus pasien preeklampsia yang di rawat di HCU
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Seluruh pasien preeklampsia yang di rawat di HCU
Eksklusi Eksklusi : selain kasus pasien preeklampsia
Formula N/D X 100%

Data
Sumber Data Rekam medis pasien
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Data
Pelaporan Data
ke waktu
7. Unit Laboratorium
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit Laboratorium
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Laboratorium
b. Kepatuhan identifkasi pasien

3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu

pasien
pemnyakit.
airborne).
(Pembilang)
(Penyebut)

APD saat pemrosesan sampel
X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
d. Pelaporan hasil kritis laboratorium pada pasien SC cito

Judul Indikator Pelaporan hasil kritis laboratorium pada pasien SC cito
Dasar Pemikiran Permenkes no.11 tahun 2004
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
Operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yangmengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu
tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis pada pasien SC cito yang dilaporkan
(Pembilang) < 30 Menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis pada pasien SC cito

(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua tes kritis laboratorium
Eksklusi Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat
oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis pada pasien SC cito

yang dilaporkan < 30 Menit
X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Formulir
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
7. Unit radiologi
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit Laboratorium
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu

3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Radiologi

pasien
pemnyakit.
airborne).
(Pembilang)
(Penyebut)

X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
d. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai pasien difoto
Operasional sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

Numerator Jumlah penyerahan hasil ekspertise pemerikasaan foto thorax yang tepat (≤3
(Pembilang) jam) pada periode waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto thorax pada periode waktu yang sama
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : pelayanan foto thorax
Eksklusi Eksklusi : pelayanan rontgen lainnya
Formula Jumlah penyerahan hasil ekspertise pemerikasaan foto thorax yang tepat (≤3
jam) pada periode waktu tertentu
X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan foto thorax pada periode waktu yang sama
Metode Concurent
Pengumpulan Data
Sumber Data Formulir dan register hasil expertise foto thorax di unit radiologi
Instrumen Buku pengambilan hasil di radiologi
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
e. Waktu lapor hasil tes kritis radiologi

Judul Indikator Waktu lapor hasil tes kritis radiologi
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi rumah sakit
berbasis mutu dan keselamatan pasien

2. Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan unit Radiologi
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang diperlukan untuk
Operasional memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis radiologi sampai
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari
60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan harus
ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi

kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu
yang memanjang dapat berakibat: − Menurunkan kepercayaan terhadap
layanan radiologi − Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita.

Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan RED
Eksklusi Category Condition
Eksklusi : semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan
kritis dan tidak termasuk RED cstegory
Formula Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen Buku register di unit radiologi
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
7. Unit farmasi
a. Kepatuhan identifikasi pasien
3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Farmasi
b. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar Pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
2. Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para
Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Numerator Jumlah R/ JKN yang patuh dengan formularium nasional.
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/ JKN
(Penyebut)
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria Inklusi Inklusi : Semua resep JKN yang dilayani di RS
dan Eksklusi Eksklusi :
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dariDirektur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x100%

Denominator
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penyajian Data Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu kewaktu.

- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar SMF
c. Kelengkapan label high alert pada obat yang termasuk high alert medication pada pasien
kebidanan 100%
Judul Indikator Kelengkapan label high alert pada obat yang termasuk high alert
medication pada pasien kebidanan 100 %
Dasar Pemikiran Dengan pemberian label high alert pada obat yang termasuk high alert
medication untuk pasien kebidanan akan meningkatkan keamanan pemberian
obat high alert dan memperkecil kemungkinan efek samping yang tidak
diharapkan.

3. Kesinambungan
Tujuan Terjaminnya keamanan pemberian obat pada pasien kebidanan
Definisi High alert adalah obat-obatan yang mempunyai risiko lebih tinggi
untuk menimbulkan adanya komplikasi/membahayakan pasien secara
Operasional
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan. Adapun jenis obat
high alert sesuai kriteria dari Instalasi Farmasi yang diawasi dengan
TOOLS berupa stiker “High Alert’’ pada satuan terkecil di inst. Farmasi
Contoh Jenis obat High Alert dalam kebidanan :
- MgSo4
- Lidocain
- Oxytosin
Numerator Jumlah sediaan obat hight alert kebidanan yang ditandai dengan label high
alert dalam 1 bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah sediaan obat High Alert kebidanan yang tersedia dalam 1 bulan
(Penyebut)
Kriteria Inklusi Inklusi : obat yang termasuk high alert medication kebidanan
dan Eksklusi Eksklusi : obat high alert selain untuk kebidanan
Formula Jumlah sediaan obat hight alert kebidanan yang ditandai

dengan label high alert dalam 1 bulan
x 100 %
Jumlah sediaan obat High Alert kebidanan yang
tersedia dalam 1 bulan
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Formulir pemantauan label obat high alert kebidanan
Instrumen Formulir pemantauan label obat high alert kebidanan
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Pengumpulan Data
dan Pelaporan
Data

d. Kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Indikator Kejadian kesalahan pemberian obat
2. Efisiensi
Tujuan Tergambarnya keamanan pelayanan farmasi
Definisi Kesalahan pemberian obat, meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
Operasional
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah obat
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mengambil obat ke instalasi farmasi
(Penyebut)
Kriteria Inklusi Inklusi : salah satu dari kesalahan pemberian obat (salah memberikan jenis
dan Eksklusi obat, dosis obat, salah orang, salah jumlah obat)
Eksklusi : pasien yang mendapatkan obat yang sesuai dengan resep
Formula Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
x 100 %
Jumlah seluruh pasien yang mengambil obat ke instalasi farmasi
Metode Sensus harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil laporan sensus harian
Instrumen Skrining telaah obat pada resep pasien
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Pengumpulan Data
dan Pelaporan
Data
e. Kelengkapan administrasi resep pasien

Judul Indikator Kelengkapan administrasi resep pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Apotek
2. Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan farmasi
Definisi Dalam penulisan resep kelengkapan admnistratif sudah diatur dalam
Operasional Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Apotek. Akibat
ketidaklengkapan admnistratif resep bisa berdampak buruk bagi pasien, yang
merupakan tahap skrining awal guna mencegah adanya medication error.
Kelengkapan administrasi resep meliputi :

Nama pasien, tanggal lahir, umur pasien, alamat pasien, jenis kelamin, berat
badan dan tinggi badan, no rekam medik pasien, riwayat alergi, nama dokter
yang meresepkan, paraf dokter, nama obat, dosis obat, jumlah obat, dan
aturan pakai.
Numerator Jumlah resep yang terisi lengkap data administrasinya dalam 1 bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh resep yang di terima instalasi farmasi dalam 1 bulan
(Penyebut)
Kriteria Inklusi Inklusi : Resep yang di terima instalasi farmasi
dan Eksklusi Eksklusi :
Formula Jumlah resep yang terisi lengkap data administrasinya
Dalam 1 bulan
x 100 %
Jumlah seluruh resep yang diterima oleh instalasi farmasi
Dalam 1 bulan
Metode Sensus harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil laporan sensus harian
Instrumen Resep obat
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Pengumpulan Data
dan Pelaporan
Data
8. Unit rekam medik

a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan kebidanan dan neonatal
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
kebidanan dan neonatal
Dasar Pemikiran  Standar pelayanan minimal Rumah Sakit
 Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269
tahun 2008.
 Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan.
 Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan
tepat waktu
Dimensi Mutu 1. Aksessibilitas
2. Keselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter Spesialis Obsgyn dan dokter Spesialis
Anak dalam kelengkapan informasi rekam medik.
Definisi Rekam Medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap
Operasional oleh dokter Spesialis Obsgyn dan dokter Spesialis Anak dalam waktu ≤24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume medis.
Jenis Indikator Output
Numerator Jumlah dokumen rekam medis kebidanan dan neonatal yang diisi lengkap
(Pembilang) dalam waktu ≤24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh rekam medis pasien kebidanan
(Penyebut) dan neonatal yang pulang
Kriteria Inklusi dan Inklusi : seluruh dokumen rekam medis pasien kebidanan dan neonatal
Eksklusi yang pulang
Eksklusi :
- Dokumen rekam medis pasien kebidanan dan neonatal yang masih
dalam masa perawatan
- Dokumen rekam medis selain pasien kebidanan dan neonatal
Formula Jumlah dokumen rekam medis kebidanan dan neonatal yang diisi lengkap
dalam waktu ≤24 jam setelah pasien pulang
x 100 %
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh rekam medis pasien kebidanan
dan neonatal yang pulang
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis pasien kebidanan dan neonatal
Instrumen Buku pencatatan kelengkapan rekam medis
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Rekam Medik
b. Pengembalian rekam medik dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang

Judul Indikator Pengembalian rekam medik dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang
2. Ketepatan Waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pengembalian rekam medis pasien pulang
Tergambarnya kepatuhan dan tanggungjawab dalam pengembalian berkas
rekam medik
Definisi Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas
Operasional pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008

Tentang Rekam Medis, ketepatan pengembalian berkas rekam medis
mempengaruhi lama waktu pasien mendapat pelayanan dan pengolahan data
menjadi terhambat. Syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait
kelengkapan isian rekam medis, keakuratan, ketepatan catatan rekam medis,
ketepatan waktu, dan pemenuhan persyaratan aspek hukum.
Sedangkan menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun

2008, jika mengacu pada pedoman Standar Pelayanan Minimal (SPM)
rumah sakit, terdapat empat indikator sasaran mutu yang salah satunya
ketepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis.
Sistem pengembalian berkas rekam medis sangat penting dalam menunjang

pelayanan berkas rekam medis khususnya pengolahan rekam medis apabila
terjadi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis, maka pengolahan
data pasien akan terlambat sehingga kegiatan pelaporan juga akan terlambat.
Dengan pengembalian berkas rekam medis tidak tepat waktu menjadikan
beban petugas dalam pengolahan data di dalam berkas rekam medis.
Pengembalian berkas rekam medis rawat inap yang tepat harus

dikembalikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulang rawat inap.

Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang di kembalikan dalam waktu ≤24 jam
(Pembilang) setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh rekam medis pasien yang pulang
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : seluruh dokumen rekam medis pasien yang pulang
Eksklusi Eksklusi :
- Dokumen rekam medis pasien yang masih dalam masa perawatan
- Dokumen rekam medis yang dipinjam untuk kepentingan tertentu
Formula Jumlah dokumen rekam medis yang dikembalikan dalam waktu ≤24 jam
setelah pasien pulang
x 100 %
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh rekam medis pasien yang pulang
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis pasien pulang
Instrumen Buku catatan pengembalian rekam medis pasien pulang
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
c. Kepatuhan kebersihan tangan

4. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit Rekam medis
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
9. Unit poliklinik
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit Poliklinik
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Poliklinik

3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu

pasien
pemnyakit.
airborne).
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(Pembilang)
(Penyebut)

X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu


pasien
Sakit.
Catatan :
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
e. Waktu tunggu rawat jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal RS
3. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat jalan yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh Dokter/ Dokter spesialis.
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh Dokter/ Dokter Spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan Dokter/ Dokter spesialis.
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(Penyebut)
Target Pencapaian ≤ 60 menit (80%)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua pasien yang berobat di poliklinik
Eksklusi Eksklusi : Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil
Pasien dengan pelayanan kompleks (priksa lebih dari satu
dokter)
Formula Numerator .
(menit)
Denominator
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Formulir pengambilan data rawat jalan
Instrumen Pengambilan Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Populasi/Sampel (Besar Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
sampel dan cara Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
pengambilan sampel) statistik
Periode Pengumpulan 3 bulan
Data
Pelaporan Data
waktu ke waktu
f. Kepuasan pasien rawat jalan

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar Pemikiran UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik UU No
44/ 2009 tentang RS
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat(IKM).
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui:
Metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 –5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasienterhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana,Alat
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan PenggunaanObat
ServicePendaftaran,Ruang Tunggu dan Pelayanan:, kecepatan,
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS Pengukuran
IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.
(Pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua pasien yang berobat di poliklinik dan keluarga
Eksklusi Eksklusi :

X 100%
Metode Pengumpulan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu Kuesioner
Data
Hasil Survei
Instrumen 1. Formulir Kuesioner untukResponden
Pengambilan Data
2. Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil

sampel)
Data
Pelaporan Data
waktu ke waktu
g. Kejadian pasien IDO post SC

Judul Indikator Kejadian pasien IDO post SC
Dasar Pemikiran - Standar Pelayanan Minimal RS
- Infeksi daerah operasi dapat menimbulkan komplikasi yang dapat
menghambat proses penyembuhan dan bisa memperburuk kondisi
pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Terlindunginya pasien dari kejadian infeksi akibat tindakan operasi SC
Definisi Operasional Infeksi daerah operasi (IDO) merupakan infeksi yang terjadi pada daerah
insisi (daerah operasi dalam waktu 30 hari pasca bedah). Atau dalam
kurun waktu 1 tahun apabila terdapat/terpasang bahan, benda, atau
jaringan yang bukan berasal dari manusia dan yang ditempatkan
permanen di tubuh pasien.
Berikut tiga klasifikasi IDO :
1. Superfisial
Terbatas di lapisan kulit atau bagian luar dan jaringan subkutis.
Walaupun hanya di lapisan luar, nyeri cukup mengganggu dan
membuat orang sulit melakukan aktivitas.
2. Deep
Mengenai lapisan yang lebih dalam hingga mengenai otot. Namun,
organ tidak akan terluka atau bermasalah pada kondisi ini.
3. Organ atau rongga
Infeksi ini mencapai organ atau berbentuk rongga. Kondisi ini cukup
serius, sehingga memerlukan tindakan pembedahan kembali.
Klasifikasi IDO ini bisa sangat memberatkan untuk pelayanan
kesehatan atau pasien itu sendiri.
Terdapat beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan IDO, yakni:

1. Hiperglikemia (kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak terkendali
2. Gizi buruk
3. Obesitas
4. Gangguan sirkulasi iskemia (kekurangan suplai oksigen ke organ
atau jaringan)
5. Hipoksia (kekurangan oksigen dalam jaringan)
6. Hipotermia (suhu tubuh rendah)
Selain itu, ada pula faktor risiko mikroorganisme dan faktor lingkungan
ruang operasi serta personil bedah yang dapat meminimalkan angka
kejadian IDO.
IDO bisa dicegah dengan mengikuti petunjuk penggunaan obat yang
diberikan dokter, menjaga kebersihan, mengonsumsi makanan dan
minuman bergizi, serta kontrol ke dokter sesuai tanggal yang telah
ditetapkan.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien kontrol post SC dengan infeksi daerah operasi SC dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien kontrol post SC dalam 1 bulan
(Penyebut)
Target Pencapaian < 5%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : pasien post SC < 30 hari
Eksklusi Eksklusi : pasien dengan operasi selain SC
Formula Numerator .
X 100%
Denominator
Metode Pengumpulan Survey
Data
Sumber Data Formulir pengambilan data rawat jalan
Instrumen Pengambilan Rekam medis rawat jalan pasien kontrol post SC
Data
Populasi/Sampel (Besar Total sampel
sampel dan cara
pengambilan sampel)
Data
Pelaporan Data
waktu ke waktu
7. Fisioterapi
2. Keselamatan
pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit Fisioterapi
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Fisioterapi

3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu

pasien
pemnyakit.
airborne).
(Pembilang)
(Penyebut)

X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu


pasien
Sakit.
Catatan :

(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
e. Kejadian drop out pasien fisioterapi

Judul Indikator Kejadian drop out pasien fisioterapi
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan fisioterapi sesuai yang
direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan fisioterapi yang direncanakan adalah
Operasional pasien tidak bersedia meneruskan program fisioterapi yang direncanakan.
Numerator Jumlah pasien yang drop out dari program fisioterapi yang direncanakan
(Pembilang) pada hari berjalan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram fisioterapi pada hari berjalan
(Penyebut)
Target Pencapaian ≤ 90 %
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua kasus fisioterapi yang direncanakan
Eksklusi Eksklusi : -
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Instrumen Buku catatan program rehabilitasi medik/ fisioterapi
Pengambilan Data Rekam Medis
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
7. Unit Aster
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien

dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit Aster
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Aster

3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu

pasien
pemnyakit.
airborne).
(Pembilang)
(Penyebut)

X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu

pasien
Sakit.
Catatan :
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
e. Kepatuhan jam visite dokter

Judul Indikator Kepatuhan jam visite dokter
2. Aksesibilitas
3. Fokus padapasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter terhadap ketepatan waktu melakukan
visitasi kepada pasien
Catatan :
3. Hari libur
4. RS Swasta
Numerator Jumlah visite dokter sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
(Pembilang)
Denominator Jumlah visite dokter pada hari berjalan
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan visite dokter dalam Rekam Medis pasien
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit
f. Kepatuhan dokter terhadap clinical pathway

Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Dasar Pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
(Pembilang) Pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(Penyebut) yang ditetapkan.
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan dalam
Eksklusi CP
Eksklusi :
- Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan
- Pasien yang meninggal
Formula N/ D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Format clinical pathways yang telah terisi
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Total populasi (tidak menggunakan sampel)
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing Clinical Pathway
g. Angka kejadian pasien pulang APS

Judul Indikator Angka Kejadian pasien pulang APS
Dasar Pemikiran Standar pelayanan minimal Rumah Sakit depkes RI 2008
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan efektifitas pelayanan
di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pulang atas permintaan sendiri adalah pulangnya pasien atas keinginan
dirinya sendiri atau keluarga pasien sebelum diputuskan diperbolehkan
pulang oleh dokter
Meningkatnya kasus pasien pulang paksa memiliki dampak terhadap
rumah sakit antara lain adalah menurunkan kinerja dan citra Rumah Sakit,
dalam jangka lama dapat penurunan pendapatan Rumah Sakit. Pulang
paksa merupakan tanda adanya ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan
rumah sakit.

Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) dalam 1 bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam 1 bulan
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Seluruh pasien yang pulang atas permintaan sendiri
Eksklusi Eksklusi :
Pasien yang meninggal
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Sensus harian di unit rawat inap
Instrumen Formulir sensus harian di unit rawat inap
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Total populasi
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Menggunakan diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
h. Angka kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)

Dasar Pemikiran Kemenkes pedoman surveilans infeksi rumah sakit, 2011
2. Fokus pada pasien
Satuan Pengukuran
(Pembilang)
(Penyebut)
Formula N/D X 100%

Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Diagram garis untuk menggambarkan data dari waktu ke waktu
Ketua Tim PPI
i. Kepuasan pasien di aster

44/ 2009 tentang RS
keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
pasienterhadap:
(dalam prosen)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga ≥ 85 %
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua keluarga dan pasien yang dirawat di ruang aster

X 100%
Data
Hasil Survei
Instrumen 1. Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data
2. Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil

sampel)
Data
Pelaporan Data
waktu ke waktu
7. Camelia
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit Aster
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Camelia

3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu

pasien
pemnyakit.
airborne).
(Pembilang)
(Penyebut)

X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu


pasien
Sakit.
Catatan :

(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit

2. Aksesibilitas
3. Fokus padapasien
Catatan :
3. Hari libur
4. RS Swasta
(Pembilang)
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit

2. Efektifitas
3. Kesinambungan
berdasarkan:
Volume)
(High Cost)
pengelolaannya.
penunjang.
Eksklusi CP
Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
g. Angka kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
Dasar Pemikiran Kemenkes pedoman surveilans infeksi rumah sakit, 2011
Satuan Pengukuran
(Pembilang)
(Penyebut)
Formula N/D X 100%

Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Data
Pelaporan Data
Ketua Tim PPI
h. Kepuasan pasien di camelia

44/ 2009 tentang RS
keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
pasienterhadap:
(dalam prosen)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga ≥ 85 %
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua keluarga dan pasien yang dirawat di ruang aster

X 100%
Data
Hasil Survei
Instrumen 1. Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2. Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
sampel)
Data
Pelaporan Data
waktu ke waktu
i. Angka kematian pasien < 48 jam

Judul Indikator Kejadian kematian pasien <48 jam
Dasar Pemikiran Meningkatkan tingkat kesembuhan pasien yang di rawat di ruang
Camelia
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap ruang Camelia di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien <48 jam adalah kematian yang terjadi sebelum periode
48 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Numerator Jumlah kematian pasien Camelia <48 jam
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di rawat di ruang Camelia
(Penyebut)
Target Pencapaian <0,24%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : pasien yang di rawat di Camelia
Eksklusi
Eksklusi : pasien yang di rawat bukan di ruang Camelia
Formula N/D X 100%

Data
Sumber Data Hasil observasi Rekam medis pasien
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Data
Pelaporan Data
j. Angka kejadian APS

Judul Indikator Angka Kejadian pasien pulang APS
Dasar Pemikiran Standar pelayanan minimal Rumah Sakit depkes RI 2008
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan efektifitas pelayanan
di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pulang atas permintaan sendiri adalah pulangnya pasien atas keinginan
dirinya sendiri atau keluarga pasien sebelum diputuskan diperbolehkan
pulang oleh dokter
Meningkatnya kasus pasien pulang paksa memiliki dampak terhadap
rumah sakit antara lain adalah menurunkan kinerja dan citra Rumah Sakit,
dalam jangka lama dapat penurunan pendapatan Rumah Sakit. Pulang
paksa merupakan tanda adanya ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan
rumah sakit.
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) dalam 1 bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlahseluruh pasien yang di rawat dalam 1 bulan
(Penyebut)
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Seluruh pasien yang pulang atas permintaan sendiri
Eksklusi Eksklusi :
Pasien yang meninggal
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Sensus harian di unit rawat inap
Instrumen Formulir sensus harian di unit rawat inap
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Total populasi
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Menggunakan diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
7. Tulip
2. Keselamatan


perawatanpasien
ataupakaian
drain,dll
sekitar pasien
dansebaliknya
lakukansebaliknya

(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di unit Tulip
Pengambilan Data
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu
Penanggung Jawab Kepala unit Tulip

3. Kesinambungan
pasien.
1. Pemberia nobat

debridement dll)
(Pembilang)
(Penyebut)
Eksklusi Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

kewaktu

pasien
pemnyakit.
airborne).
(Pembilang)
(Penyebut)

X 100 %
APD
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
kewaktu


pasien
Sakit.
Catatan :
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit

2. Aksesibilitas
3. Fokus padapasien
Catatan :
3. Hari libur
4. RS Swasta
(Pembilang)
(Penyebut)
Formula N/ D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
unit

2. Efektifitas
3. Kesinambungan
berdasarkan:
Volume)
(High Cost)
pengelolaannya.
penunjang.
Eksklusi CP
Eksklusi :
Formula N/ D x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
g. Angka kepatuhan pemberian ASI eksklusif Bayi Baru Lahir selama rawat inap
Judul Indikator Angka kepatuhan pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir selama
rawat inap
Dasar Pemikiran Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak
lainnya. Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui
eksklusif pada bayi baru lahir
Tujuan Mengoptimalkan pemberian ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Definisi Operasional Memberikan ASI ekslusif selama bayi baru lahir dirawat di rumah sakit
yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada di rumah sakit maka
bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa
adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk
selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
(Pembilang) sakit sejak dilahirkan
Denominator Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
(Penyebut) bulan
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua bayi baru lahir yang di rawat gabung di ruang Tulip,
Eksklusi bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
Eksklusi : bayi yang tidak rawat gabung/observasi/perawatan di ruang
NICU
Bayi yang lahir dari ibu dengan HIV/HbSAg
Formula N/ D x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir kepatuhan pemberian ASI Eksklusif
Pengambilan Data
(Besar sampel dan
cara pengambilan
sampel)
Periode Perbulan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data

Profil Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT JATIBARANG

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

c. Kepatuhan Penggunaan APD

Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan

d. Kepatuhan Upaya pencegahan pasien resiko jatuh

3. Assesment Ulang risikojatuh

e. Kepuasan Pasien di IGD

Formula Hasil Penilaian IKM

- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

Lima indikasi kebersihan tangan:

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

b. Kepatuhan penggunaan APD

Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan

c. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum dan sesudah operasi

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu kewaktu

Jenis Indikator Proses

e. Penundaan operasi elektif

Jenis Indikator Proses

g. Kejadian operasi salah lokasi, prosedur dan pasien

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

Lima indikasi kebersihan tangan:

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

b. Kepatuhan identifikasi pasien

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu

c. Kepatuhan penggunaan APD

Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan

3. Assesment Ulang risikojatuh

f. Kejadian terlaksananya IMD bayi baru lahir > 80%

Formula Bayi yang dilakukan IMD per bulan

b. Ketepatan setting alat operasi SC 100 %

Dimensi Mutu Mutu dan keselamatan

Tujuan Mengurangi kejadian kesalahan setting alat operasi SC

c. Kepatuhan kebersihan tangan

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

d. Kepatuhan penggunaan APD

Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan

e. Kegagalan uji bowie dick

Tujuan Memantau efektifitas penghilangan udara pada mesin sterilisasi uap

Hasil BD test harus mencapai perubahan warna (biasanya menjadi hitam,

1) Kaji Ulang Prosedur Siklus Bowie Dick Test

Pastikan parameter telah sesuai dengan instruksi BD test yang digunakan.

 BD test didesain untuk penggunaan suhu 132°-134°C dengan waktu

2) Jalankan Siklus Pemanasan

Untuk memastikan jacket autoclave telah dalam kondisi yang optimal,

3) Verifikasi Kondisi Penyimpanan

BD test harus disimpan pada kondisi yang sesuai sebelum digunakan.

Pastikan BD test juga belum kadaluwarsa. Pengalaman menunjukkan BD

4) Lakukan uji kebocoran (Leak test)

Banyak mesin sterilisasi autoclave dilengkapi dengan siklus uji kebocoran

5) Evaluasi Fungsi Kerja Sterilisator.

Mesin sterilisasi diuji oleh personel dengan keahlian kesehatan dan

Perawatan lainnya selain karena kebocoran yaitu:

 Pastikan saringan (strainer screen) dalam chamber tidak tertutup

6) Verifikasi Spesifikasi Utilitas Air

Pastikan spesifikasi utilitas, utamanya air memenuhi persyaratan yang