MAKALAH

Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA)

Unit Gawat Darurat
di RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pembimbing: dr. Monte Selvanus Luigi Kusuma

Disusun oleh:

Qanita Khairunnisa 20181030022

Nur Laela 20181030020

Winata Fika 20181030026

Hapsari Kartika Dewi 2018103

RS PKU Muhammadiyah Gombong

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien identik dengan mutu pelayanan, dimana semakin
baik mutu pelayanan maka keselamatan pasien juga akan semakin baik.
Tujuan utama pengembangan program patient safety di rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya adalah, menciptakan budaya patient
safety; memperbaiki akuntabilitas rumah sakit; menurunkan angka HAIs dan
melakukan pencegahan agar kejadian yang tidak diinginkan tidak terulang
kembali (Menkes, 2011).
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang
seharusnya diambil (Menkes, 2011).
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensi Cedera (Menkes, 2011).
Instalansi Gawat Darurat (IGD) merupakan unit Rumah Sakit yang
memberikan perawatan pertama kepada pasien. Unit ini dipimpin oleh
seorang dokter jaga dengan tenaga dokter ahli dan berpengalaman dalam
menangani PGD (Pelayanan Gawat Darurat), yang kemudian bila dibutuhkan
akan merujuk pasien kepada dokter spesialis tertentu. Kementrian Kesehatan
telah mengeluarkan kebijakan mengenai Standar Instalansi Gawat Darurat
(IGD) Rumah Sakit yang tertuang dalam Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 856 tahun 2009 untuk mengatur standarisasi
pelayanan gawat darurat di rumah sakit (Gobel, Wahidin, & Muttaqin, 2018)
 Kualitas pelayanan IGD dapat dievaluasi mengkaji 6 unsur yang
relevan terhadap pelayanan di IGD sebagai berikut: ketepatan dalam
pelayanan, akurasi pelayanan, kesopanan dan keramah-tamahan dalam
memberikan layanan, tanggung jawab, kelengkapan, dan kemudahan
mendapatkan layanan (Gobel, Wahidin, & Muttaqin, 2018)
Aspek keselamatan pasien di Unit Gawat Darurat tidak lepas dari
program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, salah satunya program
pelaporan insiden keselamatan pasien. Berdasarkan hasil wawancara dengan
kepala ruang unit gawat darurat RS PKU Muhammadiyah Gombong,
didapatkan data kunjungan dalam bulan Januari hingga Mei 2019 mengalami
peningkatan, dari 1000 pasien/bulan menjadi 1400 pasien/bulan.
Masalah yang paling sering terjadi di UGD RS PKU Muhammadiyah
Gombong adalah terjadinya penumpukkan pasien di UGD oleh karena
bangsal penuh. Selain itu, terjadi masalah dalam pemasangan gelang pasien
sehingga terkadang terjadi kesalahan dalam mengidnetifikasi pasien. Angka
kejadian sebanyak 1 kejadian tiap bulan. Adanya kecenderungan
peningkatan masalah dalam pelayanan gawat darurat merupakan sebuah
indikasi perlunya dilakukan evaluasi aspek safety dalam pelayanan gawat
darurat dengan cara UGD mengidentifikasi dan mengurangi risiko. Pada
akhirnya, diperlukan desain ulang terhadap pelayanan unit gawat darurat dari
input, proses hingga outputnya.
Untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide
sistem analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan error dengan
metode Failure Mode Effect Analysis (FMEA).

B. Tujuan
1. Meningkatkan keselamatan pasien dalam pelayanan unit gawat darurat.
2. Mengurangi kejadian yang berpotensi error akibat kegagalan sistem yang
berlaku.
3. Meningkatan mutu dan kepuasan pasien terhadap pelayanan unit gawat
darurat.
C. Manfaat
1. Bagi RS PKU Muhammadiyah Gombong: Untuk meminimalkan risiko
atau potensi risiko yang terjadi
2. Bagi Pasien : Memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman.
 BAB II
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

A. DEFINISI
Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model
kemungkinan adanya kegagalan atau kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan atau kegagalan dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan atau kesalahan
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur.
Merupakan tahap untuk mengetahui apakah kejadian medication error pada
proses pelayanan laboratorium secara umum telah terjadi.

B. LANGKAH-LANGKAH FMEA
1. Langkah 1 : Mencari proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim

2. Langkah 2 : Menyusun flow-chart pelayanan

3. Langkah 3 : Identifikasi efek kegagalan (failure mode)

4. Langkah 4 : Menetapkan tingkat keparahan dan efek kegagalan dengan
skoring (Risk Priority Number)

5. Langkah 5 : Melakukan Root Cause Analysis (RCA) dan

melakukanIdentifikasi masalah dengan fishbone.

6. Langkah 6 : Desain ulang

7. Langkah 7 : Uji coba desain ulang

8. Langkah 8 : Evaluasi

C. LANGKAH 1 : MENCARI PROSES YANG BERESIKO TINGGI DAN

MEMBENTUK TIM
1. Proses Berisiko yang Dipilih untuk Dianalisis
PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
2. Alasan Memilih Topik
a. Angka Insiden Keselamatan Pasien (IKP) terkait pemasangan gelang
identitas yang terjadi setiap 1 bulan sekali.
b. Lama waktu tunggu ruangan bagi pasien UGD sebelum masuk ke
bangsal rawat inap.
c. KTD dan KNC yang selama ini sudah terjadi akibat kesalahan
pelayanan unit gawat darurat antara lain: salah penulisan identitas
pasien, RM tertukar dengan pasien lain yang, anamnesa tidak lengkap
riwayat penyakit pasien dahulu dan keluarga tidak ditanyakan,
riwayat penyakit sekarang tidak lengkap, pasien tertahan di UGD,
kesalahan pengelompokan pasien (infeksius & non infeksius).
3. Menetapkan Tim FMEA
Ketua : dr. Eva Delsi Sp.EM
Sekertaris : dr. Solichatul Farhonah
Anggota : dr. Arbi
D. LANGKAH 2 : MENYUSUN FLOW-CHART PELAYANAN

Pasien datang ke
UGD

Keluarga Pendaftaran
Pasien

TRIASE

Tidak Gawat Gawat / Darurat Gawat Darurat

Observasi Resusitasi /
Stabilisasi

Rawat Jalan Rawat Inap Meninggal

Administrasi

Pulang Rujuk
E. LANGKAH 3A : GAMBAR ALUR PROSES

Pasien datang ke Pendaftaran Triage (pasien tidak gawat, Observasi pasien

UGD pasien di UGD gawat/darurat, gawat/darurat
gawat darurat)

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

 Mengelompokkan
 Pasien menunggu  Petugas memeriksa penilaian tentang  Memberi
untuk diperiksa blangko pendaftaran keadaan pasien penatalaksaan yang
dengan identitas  Anamnesis pasien sesuai dengan
pasien secara lengkap keadaan pasien
 Menulis identitas
pasien
 Mencari rekam medis
pasien di ruangan RM
Resusitasi/Stabili Pasien rawat Pasien rawat Pasien
sasi jalan inap meninggal

hjnjkn

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

 Penanganan  Memberi  Pasien  Jenazah dibawa

tindakan penjelasan menunggu pulang dengan
resusitasi/stabilis tentang waktu ditransfer dari kendaraan
asi pada pasien kontrol, UGD ke ruang rumah sakit
 Mengoperasikan  Memberi rawat inap di
 Pengurusan
peralatan medis penjelasan tempat tidur
administrasi
tentang cara  Perawat
jenazah
perawatan di memasang
rumah dan diet gelang identitas
di rumah
 Pembayaran ke
kasir/administrasi Pengambilan Pasien dirujuk Pasien pulang
obat di apotek

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

 Mencatat dan  Memberi label  Informed  Pasien pulang

menghitung pada obat tentang consent atas izin dokter
nominal jenis dosis dan cara keluarga untuk yang berjaga
tindakan yang minum obat secara merujuk pasien
telah dilakukan jelas  Mengurus
persyaratan
pasien untuk
rujukan secara
lengkap
 Langkah 3B Gambar Alur Sub Proses

SUB PROSES 1
A

Pasien
menunggu untuk
diperiksa

Modus Kegagalan

 Pasien
menunggu
terlalu lama
untuk
diperiksa
 SUB PROSES 2

A B C

Petugas mengisi Menulis identitas Mencari rekam

blangko pasien medis pasien di
pendaftaran ruangan RM
sesuai dengan
identitas pasien

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

 Petugas tidak  Petugas salah  Rekam medis

mengisi blangko menuliskan berada di ruangan
secara lengkap identitas pasien lain
 Rekam medis
tertukar dengan
yang lain
 SUB PROSES 3

A B
Mengelompokkan Anamnesis
penilaian tentang pasien secara
keadaan pasien lengkap

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

 Kesalahan  Petugas tidak

penilaian keadaan menganamnesis
pasien secara lengkap
 Kurangnya
informasi tentang
riwayat pasien
SUB PROSES 4

Memberi
penatalaksaan
yang sesuai
dengan keadaan
pasien

Modus Kegagalan

 Ketersediaan alat
kurang
 Salah obat
 SUB PROSES 5

A B
Penanganan Mengoperasikan
tindakan peralatan medis
resusitasi/stabilis
asi pada pasien

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

 Kesalahan dalam  Rusaknya peralatan

penatalaksaan yang medis yang
tidak sesuai dengan digunakan
keadaan pasien
 Kurangnya
kompetensi dalam
penanganan
tindakan
resusitasi/stabilisasi
pada pasien
SUB PROSES 6

A B

Memberi Memberi
penjelasan penjelasan tentang
tentang waktu cara perawatan di
kontrol rumah dan diet di
rumah

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

 Kesalahan  Kelalaian dalam

dalam memberi memberi
penjelasan penjelasan
waktu kontrol perawatan
 Pasien tidak pasien di rumah
memperhatikan  Pasien tidak
memperhatikan
SUB PROSES 7

A B

Pasien menunggu Perawat

ditransfer dari memasang
UGD ke ruang gelang identitas
rawat inap di
tempat tidur

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

 Pasien  Perawat lupa

menunggu memasang
terlalu lama di gelang identitas
IGD  Pemasangan
 Pasien jatuh dari gelang identitas
tempat tidur tertukar
SUB PROSES 8

A B

Jenazah dibawa Pengurusan

pulang dengan administrasi
kendaraan rumah jenazah
sakit

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

 Jenazah dibawa  Keterlambatan

pulang dengan pengurusan
kendaraan administrasi
pribadi jenazah
SUB PROSES 9

Mencatat dan
menghitung
nominal jenis
tindakan yang
telah dilakukan

Modus Kegagalan

 Kesalahan
dalam input
nominal
 Pasien tidak
melakukan
pembayaran
SUB PROSES 10

Memberi label
pada obat tentang
dosis dan cara
minum obat
secara jelas

Modus Kegagalan

 Petugas tidak
memberi label
obat
 Petugas salah
memberi label
pada obat
SUB PROSES 11

A B

Informed consent Mengurus

keluarga untuk persyaratan pasien
merujuk pasien untuk rujukan
secara lengkap

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

 Pasien/keluarga  Persyaratan
tidak menyetujui rujukan tidak
untuk dirujuk lengkap
 Kesalahan
penyampaian
informasi
SUB PROSES 12

Pasien pulang atas

izin dokter yang
berjaga

Modus Kegagalan

 Pasien pulang
atas keinginan
sendiri/APS
IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP
FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

Pasien menunggu terlalu lama untuk
1 Pasien terlambat ditangani, pasien
diperiksa harus menunggu untuk tindakan
pelayanan kegawatandarurat.
Petugas tidak mengisi blangko secara
2. Kekurangan informasi/data
lengkap penting,
Salah penulisan identitas pasien
3 Salah obat dan tindakan terhadap
pasien

4 RM tertukar dengan pasien Salah obat dan tindakan terhadap

pasien

5 RM pasien berada di ruangan lain Menghambat tindakan

6 Salah dalam menilai keadaan pasien Pasien tidak ditangani sesuai

indikasi, terjadi keterlambatan
penanganan

7 Petugas tidak anamnesis secara lengkap Salah menentukan diagnosa

8 Kurangnya informasi tentang riwayat Salaht mengambil keputusan

pasien tindakan

9 Ketersediaan obat kurang Pasien terlambat ditangani

10 Kesalahan dalam penatalaksaan yang tidak Salah obat

sesuai dengan keadaan pasien
Kurangnya kompetensi dalam penanganan
11 Salah tatalaksana pasien
tindakan resusitasi/stabilisasi pada pasien

Rusaknya peralatan medis yang digunakan

12 Penanganan dan observasi pasien
tidak optimal
Kesalahan memberi penjelasan tentang
13 Pasien tidak kontrol sesuai waktu
waktu kontrol
Pasien tidak mengetahui cara perawatan di
14 Terjadi keparahan dalam kondisi
rumah, dan diet di rumah pasien
Pasien menunggu lama saat akan ditransfer Penumpukkan pasien di UGD,
15.
dari UGD ke ruang rawat inap ketidaknyamanan pada pasien
Pasien jatuh dari tempat tidur
16 Meningkatkan keparahan dari
kondisi pasien
 Perawat tidak memasang gelang identitas
17. Salah obat, salah diagnosis, salah
terapi
Jenazah dibawa pulang dengan kendaraan
18. Risiko dalam keamanan jenazah,
pribadi proses pemulangan jenazah tidak
sesuai dengan prosedur yang ada
di rumah sakit
Ambulance sibuk
19. Pasien tertahan di RS
Pemberian label pada obat tentang dosis
20 Bisa gterjadi salah dosis dalam
dan cara minum obat tidak jelas
minum obat
Pasien tertahan di UGD
21 Ketidaknyamanan terhadap pasien

22 Pasien dan keluarga menolak untuk Keadaan pasien bisa bertambah

dirujuk
buruk

23 Persyaratan pasie untuk rujukan tidak Tidak diterima di RSU

lengkap

24 Pasien meminta pulang dengan paksa/APS Pasien bisa terjadi kekambuhan

karena perawatan tidak tuntas dan
maksima

IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG

TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1. Pasien menunggu petugas medis masih Membuat jadwal

terlalu lama untuk memberikan pelayanan pelayanan UGD atau
diperiksa untuk pasien yang penanggung jawab tiap
lainnya bagian di UGD

2. Petugas tidak petugas medis kurang Pengecekan ulang dan

mengisis blangko teliti dalam melengkapi kroscek setiap formulir
secara lengkap formulir pendaftaran pendaftaran identitas
pasien oleh pelaksana
pelayanan UGD

3. Salah penulisan Petugas lalai Pembinaan Petugas

identitas pasien
SOP tidak berjalan Monitoring
Pelaksanaan SOP
RM tertukar
4 Nama Pasien SOP identifikasi pasien
dengan pasien sama/mirip dilaksanakan
 RM pasien berada
5 Petugas RM alah Mengambil RM
di ruangan lain mendistribusikan Monitorrring SOP
Pendaftaran salah pendaftaran
menulis tujuan elayanan
Salah dalam
6 Kurangnya ketelitian Peningkatan tingkat
menilai keadaan dalam keterampilan keterampilan petugas
pasien petugas tentang triage dengan
mengikuti pelatihan
kegawatandarurat
Anamnesis tidak
7 Pengetahuan petugas Pembinaan dan
lengkap masih kurang sosialisasi pada petugas
Kurangnya
8 Petugas tidak Pembinaan dan
informasi tentang menanyakan sosialisasi pada petugas
riwayat penyakit
pasien
Ketersediaan obat
9 Stok obat kosong Berkoordinasi dengan
kurang layanan farmasi dan
Belum menyediakan
membuat list okosong
obat sesuai kebutuhan
di RS
Kesalahan dalam
10 Tidak ada pemeriksaan Menyediakan alat
penatalaksanaan penunjang penunjang
yang tidak sesuai
dengan keadaan Petugas kurang Peningkatan
pasien (Salah kompeten kompetensi petugas
menentukan
diagnosis)

Kurangnya
11 Petugas tidak kompeten Peningkatan
komptensi dalam kompetesnsi petugas
penanganan
tindakan resusitasi Melengkapi alat untuk
Alat pendukung BLS
stabilisasi pasien BLS
kurang
Modifikasi linkungan/
Ambulance sempit
ruangan ambulan
Rusaknya peralatan
12 Alat rusak Perbaiki alat yang
medis yang Belum menyediakan rusak
digunakan alat penunjang Menyediakan alat
penunjang sesuai
Bahan habis pake untuk kebutuhan
alat penunjang habis
Menyediakan kembali
Tidak terkontrol bahan bahan yang habis
habis
 Kesalahan
13 Petugas kurang teliti Melakukan edukasi
memberikan dalam memberikan kepada pasien yang
penjelasan tentang pelayanan kepada boleh pulang
waktu kontrol pasien yang boleh
pulang
Pasien tidak
14 Petugas kurang teliti Melakukan edukasi
mengetahui cara dalam memberikan kepada pasien yang
perawatan di rumah pelayanan kepada boleh pulang
dan diet di rumah pasien yang boleh
pulang
Pasien menunggu
15 Bed ranap penuh Menambah Bed Ranap
lama dari transfer
ruangan UGD ke
bangsal rawat inap

Pasien jatuh dari

16 Pasien terburu-buru Memindahkan pasien
tempat tidur untuk pindah ruangan sesuai dengan prosedur
dari UGD ke bangsal yang telah ada
rawat inap

Perawat tidak
17 Perawat lupa memasang Perawat memastikan
memasang gelang gelang identitas setiap tindakan atau
identitas pasien operan jaga bahwa
Stok gelang identitas gelang identitas sudah
terbatas terpasang
Jenasah dibawa
18 Keluarga ingin Berlaku sesuai SOP
pulang dengan mempercepat proses
kendaraan pribadi Jenazah dibawa pulang
pemakaman setelah 2 jam
meninggal dan diantar
dengan ambulance
Ambulance sibuk
19 Yang di rujuk lebih dari Membuat aturan
jumlah ambulance yang tentang penggunaan
tersedia ambulance
Pemberian label
20 Tergesa gesa Membuat petunjuk
obat yang tidak
kerja
jelas tentang dosis Singkatan tidak lajim
dan cara minum Mempertegas tentang
obat sigkatan

Pasien tertahan di
21 Bed ranap penuh Menambah Bed Ranap
UGD

Pasien dan
22 Waktu tempuh yang Mendiagnosa kembali
keluarga menolak lama antara rumah tentang diagnosa
dirujuk pasien dengan rumah penyakit, akibatnya,
 sakit rujukan. dan memotivasi pasien
serta keluarga pasien
agar mau dirujuk
Biaya perawatan yang
lebih mahal di rumah
sakit rujukan
Persyaratan pasien
23 Belum bawa Aturan tentang
untuk rujukan tidak persyaratan pasen
lengkap
Melengkapi
Tidak memiliki
persyaratan
kelengkapan
persyaratan
Hilang Membuat baru
persyaratan

Pasien meminta
24 Pasien merasa dirinya Petugas memberikan
pulang dengan sudah sehat kembali penjelasan tentang
paksa/APS penyakitnya dan risiko
kekambuhan bila tidak
ditangani dengan
maksimal
F. LANGKAH 4 : MENETAPKAN TINGKAT KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN SKORING ( RISK PRIORITY
NUMBER)

Tahapan proses Failure mode S O D RPN

(Severity) (kemungki Kemudah (SxOxD)
nan an
terjadi) dideteksi

Pasien datang ke UGD Pasien terlalu lama menunggu di IGD 4 3 3 36

Salah penulisan identitas pasien 4 3 4 48
Pendaftaran pasien
UGD
RM tertukar dengan pasien 2 2 1 4

RM pasien berada di ruangan lain 2 2 2 8

Anamnesa tidak lengkap 4 5 3 60

Triage
Riwayat penyakit pasien dahulu dan keluarga tidak 7 2 1 14
ditanyakan
Riwayat Penyakit sekarang tidak lengkap 7 6 3 126

Pasien tidak kooperatif saat diperiksa 6 2 1 12

Kesalahan penatalaksanaan 10 2 4 80
Observasi pasien

Kurangnya kompetensi dalam penanganan tindakan 10 6 2 120

Resusitasi
resusitasi
 Rusaknya peralatan medis yang digunakan 10 3 2 60

Kurangnya penjelasan waktu kontrol 5 4 5 100

Pasien rawat jalan
Pasien tidak mengetahui cara perawatan dan diet di 3 6 1 18
rumah
Pasien tertahan di UGD 3 10 5 150
Dirujuk rawat inap

Pasien jatuh dari tempat tidur 2 4 1 8

Perawat tidak memasang gelang identitas 9 5 4 180

Jenazah dibawa pulang dengan kendaraan pribadi 4 2 1 8

Meninggal

Ambulance sibuk 2 4 1 8

Kasir/Administrasi Kurang teliti dalam menghitung nominal 3 4 2 24

Kesalahan pemberian label obat tentang dosis dan cara 5 1 3 15

Pengambilan obat
minum obat
apotek

Persyaratan pasie untuk rujukan tidak lengkap 7 4 1 28

Pasien dirujuk

Pasien menolak untuk dirujuk 5 3 5 75

G. LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI AKAR PENYEBAB MASALAH (FISH-BONE METHODE)
1. Gelang identitas tidak terpasang pada pasien

FAKTOR
LINGKUNGAN KERJA
PROSES
PASIEN

Dokter tidak menulis

identitas pasien di Banyaknya
Tingginya angka
resep / tidak pasien yang
kunjungan pasien
menempelkan
dalam satu waktu harus dilayani
barcode/ barcode
tertukar
Kesalahan
Identitas
Pasien
Petugas tidak
mengecek
Kurangnya sosialisasi Gelang identitas
ulang identitas
SPO tentang pemasangan tidak segera
pasien
gelang identitas pada dibuat bagian
pasien pendaftaran

FAKTOR FASILITAS PETUGAS

ORGANISASI &
MANAJEMEN
 2. Pasien rawat inap tertahan di UGD

Proses Fasilitas

Jumlah tempat
Banyak pasien datang Proses tidur pasien di
dalam satu waktu administrasi bangsal terbatas
yang rumit

Waktu
Tungu
Lama
Banyak pasien Kurangnya
yang datang sosialisasi SOP
Jadwal visite
dalam waktu transfer pasien
dokter mundur
bersamaan ke bangsal
sehingga
menghambat Kurangnya
pasien pulang SDM
Faktor
Petugas Lingkungan Kerja
Faktor
Organisasi dan
Manajemen