BAB I
INDIKATOR MUTU
RSTN KABUPATEN BOALEMO
Indikator Mutu RSTN Kabupaten Boalemo terdiri atas 3 Indikator Mutu yaitu :
1. Indikator Mutu Klinis
1.1 Assesment pasien
1.2 Pelayanan laboratorium
1.3 Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
1.4 Prosedur bedah
1.5 Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
1.6 Kesalahan pengobatan dan KNC
1.7 Anesthesi dan penggunaan sedasi
1.8 Penggunaan darah dan produk darah
1.9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
1.10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
RSTN KABUPATEN BOALEMO
2.2 Keperawatan
2.2.1 Angka decubitus
2.2.2 Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BARdan TUBAKON
2.2.3 Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TUBAKON
2.6.5 Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan
Anesthesia Endotracheal Tube
2.6.6 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
2.6.7 Tidak adanya kejadian operasi salah orang
2.6.8 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
2.6.9 Pengisian lembar check in, time out, check out bedah
2.17.4.2 Linen
2.17.4.2.1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2.17.4.2.2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
2.20 KPRS
2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
2.22 K3RS
2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi
BAB III
TARGET INDIKATOR MUTU
RSTN KABUPATEN BOALEMO
1 Pelayanan Medis
a. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-
100 %
BAR dan TBAK
2 Keperawatan
a. Angka decubitus 0%
b. Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan 100%
S-BAR dan TUBAKON
c. Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S- 100%
BAR dan TUBAKON
3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)
≤ 5 menit
c. Waktu tanggap pelayanan DokterDI IGD ≤ 5’ terlayani setelah
pasien datang
d. Transfer pasien keruangan kurang dari 6 jam 80 %
i. Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 100 %
b. Jam visite dokter spesialis jam 08.00 sd 14.00 setiap hari kerja 100 %
11 Instalasi Farmasi
12 Instalasi Laboratorium
13 Instalasi Radiologi
≤ 2%
a. Angka Reject Hasil Rontgen
14 Instalasi Gizi
15 Bagian Keuangan
Bagian Umum
IPSRS
Security
Linen
Pengelolaan Limbah
18 PPI
19 KPRS
20 K3RS
BAB IV
INDIKATOR MUTU UTAMA
RSTN KABUPATEN BOALEMO
Assesment pasien
Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Pelayanan laboratorium
Prosedur bedah
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Manajemen resiko
Manajemen keuangan
Cost Recovery
Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Respontime pelayanan IGD DOkter ≤ 5’
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
BAB V
KAMUS INDIKATOR MUTU
RSTN KABUPATEN BOALEMO
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medic
Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk
Definisi Operasional komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui
media telekomunikasi
Frekuensi
Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter
Numerator umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-
BAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter
Denominator
umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampelrekam medic
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie pelayanan medic
Pengumpul data
5.2 KEPERAWATAN
1) Angka decubitus
Judul Angka decubitus
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Standar 0%
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
2) Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TUBAKON
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif
Judul
dengan S-BAR dan TUBAKON
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk
Definisi Operasional komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui
media telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
Numerator
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
Denominator
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
3) Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif
Judul
dengan S-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medic
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk
Definisi Operasional komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui
media telekomunikasi
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
Numerator
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
Denominator
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sumber Data Sampel
Standar 100 %
Penanggung jawab
Kasie keperawatan
Pengumpul data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
√
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam
Definisi Operasional
periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Pengumpulan
Tiga bulan
Data
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggungjawab
Karu Instalasi Gawat Darurat
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu
Tujuan menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan
kedaruratannya
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani,
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit
Definisi Operasional
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada
Frekuensi Pengumpulan
Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab
Karu Instalasi Gawat Darurat
Pengumpul data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Definisi Operasional Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter (menit)
Frekuensi Pengumpulan
Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
Nomerator semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Dimensi Mutu
Standar 80 %
Penanggungjawab
Karu IGD
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari
Tujuan kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Waktu tunggu rawat jalan tanpa tindakan adalah waktu yang
Definisi Operasional diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani tanpa
tindakan oleh dokter spesialis
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
Nomerator
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Standar ≤ 60 menit
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat jalan/Komite mutu/Tim Mutu
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari
Tujuan kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Waktu tunggu rawat jalan dengan tindakan adalah waktu yang
Definisi Operasional diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani dengan
tindakan oleh dokter spesialis
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
Nomerator
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia.
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
Definisi operasional trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
Frekuensi pengumpulan
Tiap bulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan
Definisi operasional Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Frekuensi pengumpulan
Tiap bulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
Definisi operasional
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Frekuensi pengumpulan
Tiap bulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari
Tujuan dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn
gawat darurat < 1 jam
Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan
pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn
Definisi Operasional
sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani
pasien secara langsung
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Standar 100 %
Penanggungjawab
Karu Instalasi Kamar Bersalin
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam
Standar 100 %
Penanggungjawab
Karu Instalasi Kamar Bersalin
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari
Tujuan
dokter SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif
Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan
Definisi Operasional
ibu maupun janin
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Standar 100 %
Penanggungjawab
Karu Instalasi Kamar Bersalin
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
Tujuan
bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
Definisi Operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi Pengumpulan
Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jam
Nomerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman
Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuh
Definisi Operasional
pasien yang akan dilakukan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan
Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Target 100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
Tujuan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
Definisi Operasional meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu
Nomerator
bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
Denominator
satu bulan
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
Pengumpul Data
4) Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
Judul
pasien setelah operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
Tujuan benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Definisi Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
Pengumpul Data
5) Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan
anesthesia endotracheal tube
Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan
Judul
Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube
Ruang Lingkup Anesthesi dan penggunaan sedasi
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
Tujuan
monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over
Definisi Operasional
dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
Nomerator
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 6%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
Tujuan
sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
Definisi Operasional
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Numerator dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
Tujuan
sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Definisi Operasional
dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Numerator
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Tujuan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Definisi Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Numerator dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu OK
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman
Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar
yang berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum
Definisi Operasional induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time
out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign
out")
Frekuensi Pengumpulan
Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Sumber Data Laporan pengisian lembar check in, time out, check out
Target 100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu OK
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
Tujuan
rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
Definisi Operasional
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Standar ≤5%
Penanggung jawab
Karu Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data
2) Jam visite dokter spesialis jam 08.00 sd 14.00 setiap hari kerja
Judul Jam visite dokter spesialis jam 08.00 sd 14.00 setiap hari kerja
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/panitia mutu
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Standar ≤ 1,5 %
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat inap/ komite/ tim mutu
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Standar 100%
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat inap/ komite/ tim mutu
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
Definisi Operasional
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi Pengumpulan
Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
Nomerator
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
Denominator
bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab
Karu Instalasi High Care Unit (HCU)
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Standar 100%
Penanggungjawab Komite Medik/ mutu
Pengumpul Data
Standar 100%
Penanggungjawab Karu Instalasi KBRT
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
Definisi Operasional pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
Nomerator
lengkap dalam wakt 24 jam di rawat inap
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan di rawat
Denominator
inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rekam Medik/ Kabid pelayanan medik
Pengumpul Data
2) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
Judul
pelayanan rawat jalan
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
Definisi Operasional pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Standar 100%
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rekam Medik/ Kabid pelayanan medik
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
Definisi Operasional pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
Nomerator
rawat jalan yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
Denominator
kurang dari 100)
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Sumber Data
untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤10 menit
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
Tujuan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Definisi Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Nomerator yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
Denominator
dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab
Ka. Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis
Tujuan
tentang Data Kegiatan Rumah Sakit
Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
Laporan RL 2 Ketenagaan
Definisi Operasional Laporan RL 3 Pelayanan
Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas
Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit
Frekuensi Pengumpulan Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
Nomerator
bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Standar 100 %
Penanggungjawab Ka. Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
Definisi operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Standar 90 %
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
Definisi operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat racikan
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15
Numerator
menit dalam satu bulan
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal
Denominator
50)
Sumber data Survey
Standar 90 %
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik
Stok obat kosong dapat disebabkan :
1) Keterlambatan pemesanan obat
Definisi Operasional
2) Keterlambatan distribusi obat
3) Kosong pabrik
Frekuensi Pengumpulan Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efisien pelayanan obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
Definisi Operasional
sakit terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi Pengumpulan Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
Nomerator
formularium dalam satu bulan
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu
Denominator
bulan (n minimal 50)
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil
Tujuan
pemeriksaan laboratorium
Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan
Definisi Operasional hasil pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas
pasien
Frekuensi Pengumpulan Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Nomerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan
Denominator
laboratorium
Sumber Data Laporan penyerahan hasil lab
Standar 0%
Penanggungjawab Kordinator laboratorium
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
Definisi Operasional
tidak dapat dibaca
Frekuensi Pengumpulan
Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Nomerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab
Koordinator Radiologi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adlah tenggang
Definisi Operasional waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang
sudah siap dibaca
Frekuensi Pengumpulan
Satu Bulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Nomerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Standar ≤ 2%
Penanggungjawab
Koordinator Radiologi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Definisi operasional
memberikan jenis diet.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
Numerator
pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab
Ka. Instalasi Gizi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Standar ≥ 90%
Penanggung jawab
Ka. Instalasi Gizi
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Definisi operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumah sakit)
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Standar ≥ 20%
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk
mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap
Definisi operasional
makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan
makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00
Numerator
yang dilayani
Denominator Jumlah permintaan konsultasi gizi
Standar 100 %
Penanggung jawab
Ka. Instalasi Gizi
Pengumpul Data
5.15 KEUANGAN
1) Cost Recovery
Judul Cost recovery
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Definisi operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Standar >40%
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Definisi operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Frekuensi pengumpulan
Tiga bulan
data
Periode analisis Tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
Numerator
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
Denominator
bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
Tujuan
pasien rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Definisi operasional Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh
dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
Frekuensi pengumpulan
Tiap bulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
Tujuan
kesejahteraan karyawan.
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
Definisi operasional
dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Frekuensi pengumpulan
Tiap 6 bulan
data
Periode analisis Tiap 6 bulan
Denominator 6
Standar 100%
Penanggung jawab
Bagian Keuangan
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai
Standar 100%
Penanggung jawab
HRD
Pengumpul Data
- TATA USAHA
1) Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
Tujuan
pelayanan di rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
Definisi operasional peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan
yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam
Numerator
satu bulan
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung jawab
Urusan Tata Usaha
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya ketepatan dan kedisiplinan administrasi rumah
Tujuan
sakit dalam laporan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam
Definisi operasional mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Ketepatan waktu
pengumpulan laporan adalah laporan kinerja dikumpulkan
sesuai dengan waktu yang telah ditentukan oleh direktur.
Frekuensi pengumpulan
1 tahun
data
Periode analisis 3 tahun
Numerator
Denominator
Standar 100%
Penanggung jawab
Urusan Tata Usaha
Pengumpul Data
- DIKLAT
1) Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih
Judul
Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)
Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten
Tujuan
dalam bidang ke gawat daruratan
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang
Definisi Operasional
sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan
Standar 100%
Penanggungjawab Urusan Diklat
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergabarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
Tujuan
sumber daya manuasi
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun diluar
Definisi Operasional
rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal.
Minimal perkaryaan 20 jam per tahun.
Frekuensi Pengumpulan Satu tahun
Data
Periode Analisa Satu bulan
Jumlah karyawan yang mendapat paltihan minimal 20 jam per
Nomerator
tahun
Standar ≥ 30%
Penanggungjawab
Kepala bagian tata usaha
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelanggan
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Definisi Operasional
terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan
Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
Numerator
jalan yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n =
Denominator
50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu
Tujuan
pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi Operasional
terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
Numerator
disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
Tujuan
kamar operasi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan kamar operasi
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
Tujuan
persalinan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan HCU
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
Tujuan
KBRT
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan KBRT
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
radiologi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan radiology
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Standar > 80 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
farmasi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan farmasi.
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Standar >80%
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
laboratorium
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan laboratorium.
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Standar > 80 %
Penanggung jawab
Urusan Humas dan Informasi
Pengumpulan data
Standar >80%
Penanggungjawab Kepala bagian umum
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan
Tujuan
kerusakan alat kantor
Standar >80%
Penanggungjawab Kepala bagian umum
Pengumpul Data
5.18 IPSRS
1) Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Judul Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya proses pemeliharaan alat
Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat – alat dimana saat
Definisi operasional dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam kondisi
baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Standar 80%
Penanggung jawab
IPSRS
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
pemeliharaan alat kesehatan medis
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Definisi operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
Numerator
waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab UPSRS
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
pemeliharaan alat kantor
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Definisi operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
Numerator
waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
5.19 UKK
- SECURITY
1) Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Judul Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan tugas
Tujuan
jaga malam di unit kerjanya
Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya SDM
Definisi operasional dalam melaksanakan tugasnya di unit kerjanya masing-
masing
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift
Numerator
malam
Denominator Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam
Standar 100%
Penanggung jawab
Kepala UKK
Pengumpul Data
- LINEN
1) Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Standar 100%
Penanggung jawab
Koordinator linen
Pengumpul data
2) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Definisi operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 1 bulan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
Numerator
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab
Koordinator linen
Pengumpul Data
- PENGELOLAAN LIMBAH
1) Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
Tujuan
limbah cair rumah sakit
Standar 100%
Penanggung jawab
Koordinator pengelola limbah
Pengumpul Data
5.22 PPI
1) Adanya anggota Tim PPI yang terlatih
Judul Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan
Ruang Lingkup
Pelaporan
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk
Tujuan
melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
Definisi Operasional
pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Pengumpulan
Tiap Tiga bulan
Data
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Standar 75 %
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Definisi Operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Pengumpulan
Setiap hari
Data
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Standar 75 %
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan DC dan perawatan
Tujuan
DC yang bersih sesuai standar
Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran kemih yang
pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak
dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
Definisi Operasional atau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait
kateterisasi (catheter associated urinary tract infection-
CAUTI) adalah kejadian ISK IRS yang berhubungan dengan
intervensi medis penggunaan kateter uretra.
Frekuensi Pengumpulan
Tiapbulan
Data
Periode Analisa Tiap satu bulan
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infuse dan
Tujuan
perawatan iv line yang bersih sesuai standar
Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum
infus yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau
Definisi Operasional
tidak dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
atau sesudah dirawat.
Frekuensi Pengumpulan
Tiap Tiga bulan
Data
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Tipe Indikator √
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Menurunkan angka infeksi rumah sakit
Proses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene
Definisi Operasional seluruh staf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan 5
moment.
Frekuensi Pengumpulan
Tiap satu bulan
Data
Periode Analisa Tiap satu bulan
Jumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah dan
Nomerator
five moment yang tepat
Denominator Jumlah seluruh staf rumah sakit/instalasi
Standar 100%
Penanggungjawab
Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
5.23 KPRS
1) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat
Judul
Kecacatan/ Kematian
Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
Tujuan
pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Definisi Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi Pengumpulan
Setiap Bulan
Data
Periode Analisa Setiap Bulan
Jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
Nomerator
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Standar 100%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Nomerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh
Standar 100%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO
Tujuan
pemasangan gelang alergi
Gelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat
Definisi Operasional
kepada pasien rawat inap yang memiliki alergi
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang
Nomerator
alergi
Standar 100%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan
Tujuan
pasien yang memiliki resiko jatuh
Assessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasien
Definisi Operasional
yang memiliki resiko jatuh
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resiko
Nomerator
jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Standar 100%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tergambarnya ketelitian dan kewaspadaan dalam pelayanan
Tujuan
tranfusi darah
Standar 0%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
5.24 K3RS
1) Tersedianya APD di setiap Instalasi
Judul Tersedia APD Di Setiap Instalasi
Tipe Indikator √
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
Definisi Operasional
RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots dan gaun
Frekuensi Pengumpulan
Setiap hari
Data
Periode Analisa Tiap Satu bulan
Standar 75 %
Penanggungjawab K3RS
Pengumpul Data