SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ade Lastia Tangahu
Tempat dan tanggal lahir : Meyambanga, 18 Mei 1993
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Desa Tonala, Kec. Posigadan, Kab.
Bolaang Mongondow Selatan Prov. Sulawesi
Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak fengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tonala, 6 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Ade Lastia Tangahu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS/MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah CPNS Kabupaten Bolaang
Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2018:

Nama Lengkap : Ade Lastia Tangahu

Tempat / Tanggal Lahir : Meyambanga, 18 Mei 1993
NIK : 7111025805930001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dusun II Desa Tonala, Kec. Posigadan, Kab. Bolaang
Mongondow Selatan Prov. Sulawesi Utara
Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan
mengajukan permohonan pindah tugas/mutase keluar daerah sekurang-kurangnya
dalam waktu 10 (sepuluh) tahun sejak melaksanakan tugas CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, apabila dikemudian hari
terbukti bahwa saya melanggar surat pernyataan ini.

Tonala, 6 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

Ade Lastia Tangahu