FORM A.

SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : ………………………………………
JUDUL INDIKATOR AREA : Assesmen keperawatan rawat inap < 24 jam
TAHUN : ……………………………………..
AREA MONITORING : Rawat Inap
SUMBER DATA : Check list insial assesment keperawatan
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(∑ px baru yg dilakukan ass keperawtan ≤ 24 jam di R. Perawatan) (∑ Pasien baru yg dirawat inap)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Kepanjen, ……………………………….

Verifikator Indikator Mutu Utama Kepala Unit …………………………………….

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : LABORATORIUM
JUDUL INDIKATOR AREA : Waktu tunggu hasil pelayanan laborat 120 mnt
TAHUN : …………………………………………..
AREA MONITORING : Unit Laboratorium
SUMBER DATA : Survey /Check list
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(∑ kumulatif wkt tunggu hasil pelayanan lab yg disurvey dl 1 bln) (∑ pasien yg diperiksa di lab yg disurvey dl bln tsb)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Kepanjen, ……………………………….
Verifikator Indikator Mutu Utama Kepala Unit LABORATORIUM
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : RADIOLOGI
JUDUL INDIKATOR AREA : Pengulangan exposure
TAHUN : ……………………………….
AREA MONITORING : Unit Radilogi
SUMBER DATA : Register radiologi
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(∑ foto yang tidak dapat dibaca dl 1 bln) (∑ seluruh pemerisaan rontgent foto )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Kepanjen, ……………………………….
Verifikator Indikator Mutu Utama Kepala Unit Radiologi
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : Kamar Operasi
JUDUL INDIKATOR AREA : Laporan operasi lengkap < 24 jam
TAHUN : …………………………………………
AREA MONITORING : Unit Kamar operasi
SUMBER DATA : Laporan operasi
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(∑ pengisian laporan operasi lengkap dalam 1 bulan) (∑ total pengisian laporan operasi )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Kepanjen, ……………………………….

Verifikator Indikator Mutu Utama Kepala Unit Kamar Operasi

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : IGD
JUDUL INDIKATOR AREA : Pemberian antibiotika px sepsis < 1 jam
TAHUN : ………………………………
AREA MONITORING : IGD
SUMBER DATA : Data Rekam Medis
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(∑ pemberian Antibiotika pada pasien sepsis < 1 jam ) (∑ pasien sepsis )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Kepanjen, ……………………………….

Verifikator Indikator Mutu Utama Kepala Unit IGD

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : Farmasi
JUDUL INDIKATOR AREA : Kesalahan Pemberian obat di farmasi (KNC)
TAHUN : ………………………..
AREA MONITORING : Unit Farmasi
SUMBER DATA : Laporan Insiden
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tangga Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
l Numerator Denumerator
(∑ kesalahan pemberian obat di Farmasi ) (∑ total Resep obat pasien di Farmasi )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Kepanjen,
……………………………….
Verifikator Indikator Mutu Utama Kepala Unit Farmasi
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : Kamar Operasi
JUDUL INDIKATOR AREA : Kepatuhan keluar Ruang pemulihan
TAHUN : ………………………………
AREA MONITORING : Ruang Pemulihan
SUMBER DATA : Survey
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tangg Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
al Numerator Denumerator
(∑ pasien yg keluar ruang pemulihan sesuai prosedur) (∑ kumulatif pasien di ruang pemulihan)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumla
h Kepanjen,
……………………………….
Verifikator Indikator Mutu Utama Kepala Unit Kamar operasi
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : Laboratorium
JUDUL INDIKATOR AREA : Penerimaan darah transfusi < 6 jam
TAHUN : ……………………………..
AREA MONITORING : Ruang Pemulihan
SUMBER DATA : Survey
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tangga Tabulasi Jumlah Indikator
l Numerator
(∑ penerimaan darah tranfusi < 6 jam dl 1 bl )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumla
h

Verifikator Indikator Mutu Utama

RIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

ransfusi < 6 jam

…..

ampel 30%; populasi <100, sampel 100%

Tabulasi Jumlah Indikator
Denumerator
(∑ seluruh permintaan darah tranfusi )

Kepanjen,
……………………………….

Kepala Unit LABORATORIUM

 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : Rekam Medis
JUDUL INDIKATOR AREA : Kelengkapan pengisian penyelesaian catatan medis 24 jam setelah pelayanan pada pasien
pelayannan
TAHUN pada pasien rawat: inap
2015
AREA MONITORING : Rekam Medis
SUMBER DATA : Laporan Insiden
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tangga Tabulasi Jumlah Indikator
l Numerator
(∑ Jumlah resume medis yang selesai <24 jam yang disurvei dalam 1 bulan
yg diisi lengkap )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Verifikator Indikator Mutu Utama
SUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

nyelesaian catatan medis 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap

0%; populasi <100, sampel 100%

Tabulasi Jumlah Indikator
Denumerator
(∑ Jumlah total resume medis yg disurvei dalam 1 bulan )

Kepanjen, ……………………………….
Kepala Unit Rekam Medis
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : PPI
JUDUL INDIKATOR AREA : 80% karyawan cuci tangan dengan baik
TAHUN : ……………………………….
AREA MONITORING : Seluruh Unit di Rumah Sakit Wava Husada
SUMBER DATA : Survey
SAMPLE SIZE : populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tangga Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
l Numerator Denumerator
(∑ Jumlah kumulatif Karyawan yang cuci tangan dengan baik) (∑ Jumlah seluruh karyawan )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Kepanjen,
……………………………….
Verifikator Indikator Mutu Utama Kepala IT