FORM

EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN

(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Nama dokter :
Tanggal penilaian :

No Trigger / Parameter
Nilai Angka Keterangan

A. ASUHAN PASIEN

1 Audit kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinik / Cinical Pathways

2 Kelengkapan pengisian permintaan transfusi darah

3 Kepatuhan terhadap Formularium / FORNAS

4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang

5 Average LOS

6 Mortality rate

7 Pemanfaatan praktisi terhadap konsutasi spesialis

B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI

Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan dokter (Ranap-

1
Ralan)

2 Feedback atasan dan tim kerja

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

1 Kelengkapan Informed Consent tindakan medik

2 Kelengkapan resume medic

D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT

1 Penulisan terapi yang tepat dan jelas

2 Kepatuhan terhadap IPSG : hand hygiene

No Trigger / Parameter Keterangan

Nilai Angka

E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

1. Kemampuan menjalankan tugas individu sesuai dengan kompetensi

2. Kemampuan mengelola sejumlah tugas dalam satu pekerjaan

Kemampuan merespon dan mengelola kejadian ireguler dan

3.
masalah

Kemampuan menyesuaikan diri dengan tanggung jawab dan

4.
harapan lingkungan kerja

Pelatihan/WS bidang pelayanan RS (Keselamatan pasien, BLS, K3,

5.
PPI)

F. PROFESIONALISME

1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisme

2 Kerapihan sesuai performance standar (jas dokter, sepatu dll)

G JUMLAH = A + B + C + D + E + F

Kesamben,
Ketua Sub Komite Etik-profesi Dokter yang dievaluasi

----------------------------------------------------- -----------------------------------------------------

Mengetahui,

Direktur Ketua Komite Medik

RS Wava husada Kesamben

dr. Mohammad Harun Rosid dr. Diah Roosmawati, Sp.P

NIK. 010519029 NIK.
Ket : N/A : not available atau not applicable