FORM B

LAPORAN BULANAN DARI UNIT 9KAUR/PENANGGUNGJAWAB UNIT TERKAIT)

KE KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
FORM B LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMKP

Nama Unit : Laboratorium

Indikator Sasaran Mutu : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kritis ˂ 30 menit
FEA : Instalasi Laboratorium
Nomerator : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ≤ 60 menit
Numerator : jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium klinis
Formula :
Target : 100%
Hasil Indikator Unit :
Kesimpulan :
Analisa :
Target tercapai :
Rekomendasi :
Tindak Lanjut :

Arga Makmur,

Penanggungjawab unit Verifikasi Mutu

Ketua/Sekretaris

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP NIP
 FORM A : SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT

Nama Unit :
Indikator :
Bulan :
Tahun :
Area monitoring :
Sumber data :
Sample size : ………………………..
Numerator : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit.
Denomerator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboaratorium kritis

Tabulasi jumlah indikator Denumerator (sesuai dengan

Tanggal Tabulasi jumlah indikator Numerator formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Arga Makmur,
 Karu Unit

(………………………………………..)
Kesimpulan data indikator mutu unit NIP
laporkan < 30 menit.

umerator (sesuai dengan

a)