FORMAT PENCATATAN IDENTIFIKASI PASIEN

YA / DILAKUKAN :V
TIDAK :X

Warna gelang/klip yang Informasi gelang

dipakai sesuai dengan identitasbterdapat Kepatuhan
Tanggal No Nama Pasien Baru No. RM pasien minimal 2 identitas pemasangan
gelang
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7

Arga Makmur,
Mengetahui
Kepala ruangan.

(..)
NIP.
 FORMAT PENGISIAN KOMUNIKASI
YA / DILAKUKAN :V
TIDAK :X

Instruksi verbal yang telah Instruksi verbal yang

Penerima Pemberi di readback dengan tepat telah di konfirmasi
Tanggal No Jam Nama Pasien No. RM Perintah Perintah dan benar dengan tepat dan benar Ket
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Arga Makmur,
Mengetahui
Kepala ruangan.

(..)
NIP.
 READ BACK / TBAK
Telah Dilakukan Dengan Benar
Penerima Pesan Pemberi Pesan
Tanggal : .. Tanggal : ..
Jam : .. Jam : ..
Nama Terang/Jelas : .. Nama Terang/Jelas : ..

Tanda Tangan : .. Tanda Tangan : ..

Prosedur read back

Tulis Baca Konfirmasi

Instruksi ditanda tangani oleh dokter paling lambat 1 x 24 jam
 FORMAT PENGISIAN ASSESMENT DAN GELANG RESIKO JATUH
YA / DILAKUKAN :V
TIDAK :X

Pemakaian
Assesment Assesment Gelang Resiko
Tanggal MR No Nama Pasien No. RM Awal Ulang Tanggal Ket
Jatuh
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 FORMAT PENGISIAN OPERASI
YA / DILAKUKAN :V
TIDAK :X

Site Marking Pelaksanaan

Tindakan Tepat dan surgical Ket
Tanggal No Nama Pasien No. RM Site Marking check list
operasi Benar
(Ya/Tidak) High alert High alert
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 FORMAT PENGISIAN OBAT
YA / DILAKUKAN :V
TIDAK :X

Jumlah obat yang diberi Jumlah obat yang disimpan

Jumlah Obat High Alert
Tanggal No Nama Pasien No. RM label secara tepat secara tepat

LASA High alert LASA High alert LASA High alert

1 2 3 4 5 6 7
Arga Makmur,
Mengetahui
Kepala ruangan.

(..)
NIP.