CM. 05.1.

f /Rev 1

PEMERINTAH KOTA BATAM No. RM :

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT DAERAH EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM Jenis Kelamin :
JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji, Tanggal Lahir :
Phone : (0778) 364446, Fax 361363 (Mohon Diisi atau stiker bila ada)

MONITORING KAMAR PULIH (RR)

Masuk kamar pulih Jam : Serah Terima

Tanda Vital : Tekanan Darah : ________ Nadi :_________ RR : _________ Temperatur : _________
Kesadaran : Sadar Betul Belum Sadar Tidur dalam
Pernafasan : Spontan Dibantu VAS :
Penyulit Intra Operatif :
Instruksi khusus :

R N TD VAS Skor Aldrete

28 220 10
20 200 Aktivitas
16 180 9 Sirkulasi
12 160 Pernafasan
8 180 140 7 Kesadaran
160 120 Warna Kulit
25 140 100 5
20 120 80
15 100 60 3
10 80 40
5 60 20 1
0 TOTAL

Jam keluar kamar pulih : Jam :

SkorALDRETTE
Aktivitas: Sirkulasi: Pernafasan: Kesadaran: Warna Kulit: Total: Skor VAS:
Ke Ruang Rawat ICU Pulang lain-lain

Dokter Anestesiologi

( )
Catatan khusus ruang pulih :

INSTRUKSI PASCA BEDAH

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/muntah :
Antibiotik :
Obat-obatan lain :
Infuse :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tensi, nadi dan nafas : Setiap: Selama:
KHUSUS RAWAT JALAN
Skor PADSS : tanda vital : mual/muntah : nyeri :
Aktivitas : pendarahan : total :
Dokter Anestesiologi

( )