Anda di halaman 1dari 2

RS.

Grand Medistra
Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514
Telp. : 061-7955114 Fax. 061-7954914
Email: rsgrandmedistra@gmail.com

FORMULIR MONEV IDENTIFIKASI PASIEN


KEPATUHAN PERAWAT BIDAN ATAU PROFESI LAIN

RUANGAN YG DIRAWAT :

BULAN PENILAIAN :

PEMBERIAN SEBELUM PENGAMBILAN SEBELUM MELAKUKAN SEBELUM


NO NAMA PETUGAS PROFESI OBAT DARAH/ SPESIMEN PEMERIKSAAN /TINDAKAN MEMBERIKAN
TRANSFUSI DARAH TANDA
TANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RS. Grand Medistra
Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514
Telp. : 061-7955114 Fax. 061-7954914
Email: rsgrandmedistra@gmail.com

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Anda mungkin juga menyukai