DAFTAR OBAT FORNAS UNTUK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)

NO DIAGNOSA NAMA OBAT GENERIK SEDIAAN

1 OBAT UNTUK DIABETES MELLITUS Akarbose tab 50 mg
tab 100 mg

Glibenklamid tab 2,5 mg

tab 5 mg

Gliklazid tab lepas lambat 30 mg

2 tab lepas lambat 60 mg
3 tab 80 mg

Glikuidon tab 30 mg

Glimepirid tab 1 mg
tab 2 mg
tab 3 mg
tab 4 mg

Glipizid tab 5 mg
tab 10 mg

Metformin tab 500 mg

Tab 850 mg

Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL inj 100 UI/ml, flexpen 3 ml
Basaglar Bayr inj 100 UI/ml, pen @ 3ml inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
SANSULIN LOG-G Sanb 100 IU pen/flexpen inj 100 UI/ml, flexpen 3 ml
Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml Inj 100 UI/ml, prefilled pen @
NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin flexpen/catridge inj 100 UI/ml, flexpen 3 ml
HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL inj 100 UI/ml, flexpen 3 ml
Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 mL inj 100 UI/ml, flexpen 3 ml
 Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml Inj 100 UI/ml, prefilled pen @

2 OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI Amlodipin tab 5 mg

tab 10 mg

Nifedipin tab 10 mg
tab lepas lambat 20 mg
tab lepas lambat 30 mg

Atenolol tab 50 mg
tab 100 mg

Bisoprolol tab 2,5 mg

tab sal selaput 5 mg
tab sal selaput 10 mg

Diltiazem kaps lepas lambat 100 mg

kaps lepas lambat 200 mg
Tab 30 mg

Verapamil tab 80 mg
tab lepas lambat 240 mg

Doksazosin tab 1 mg
tab 2 mg

Hidroklorotiazid tab 25 mg

Imidapril tab 5 mg
tab 10 mg

Kaptopril tab 12,5 mg

tab 25 mg
tab 50 mg

Lisinopril tab 5 mg
tab 10 mg
 tab 20 mg

Perindopril Arginin Tab 5 mg

Ramipril tab 2,5 mg

tab 5 mg
tab 10 mg

Irbesartan Tab 150 mg

Tab 300 mg

Kandesartan Tab 8 mg
Tab 16 mg

Telmisartan tab 40 mg
tab 80 mg

Valsartan Tab salut selaput 80 mg

Tab 160 mg

Klonidin Tab 0,15 mg

Metildopa Tab 250 mg

Amlodipin Tab 5 mg

Atenolol Tab 50 mg

Gliseril Trinitrat Kaps lepas lambat 2,5 mg

Kaps lepas lambat 5 mg

Isosorbid Dinitrat Tab 5 mg

Tab 10 mg

Amiodaron Tab 200 mg

 Digoksin Tab 0,25 mg

Propranolol Tab 10 mg

Verapamil Tab 80 mg

Asam asetilsalisilat (asetosal) Tab 80 mg

Tab sal enterik 100 mg

Klopidogrel Tab sal selaput 75 mg

Bisoprolol Tab 1,25 mg

Tab 2,5 mg
Tab sal selaput 5 mg

Karvedilol Kaps 6,25 mg

Furosemid Tab 40 mg

Ramipril tab 5 mg
tab 10 mg

3 OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA DAN PPOK Symbicort 160/4.5 mcg 120 dosis
inh 120 dosis

Symbicort 160/4.5 mcg 60 dosis inh 60 dosis

Symbicort 80/4.5 mcg inh 60 dosis

Seretide Inhaler 50 inh 120 dosis

Seretide Diskus 100 inh 60 dosis

Seretide Diskus 250 inh 60 dosis

UJUK BALIK (PRB)

RESTRIKSI KETERANGAN
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln

Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.

Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.

30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan

90 tab/bulan

60 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan

90 tab/bulan
60 tab/bulan

Dalam kondisi
tertentu, Dokter
di Faskes Tingkat
Pertama dapat
melakukan
penyesuaian dosis
Insulin hingga 20
IU/hari
 IU/hari

30 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 kaps/bulan
30 kaps/bulan
90 tab/bulan

90 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab /bulan
90 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

60 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan

90 tab/bulan Untuk hipertensi pada wanita hamil

30 tab/bulan

30 tab/bulan

90 kaps/bulan
90 kaps/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid

Untuk tremor esensial, tremor distonia dan tremor holmes

90 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8

tab. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun Hanya digunakan untuk pemasangan sten
Jantung

30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

60 kaps/bulan

120 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK.

Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma
persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln

Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK.

Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma
persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln

Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk

bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten ringan-
sedang 2 tbg/bln. Asma persisten berat : 3 tbg/bln
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1
tbg/bln

Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1

tbg/bln

Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1

tbg/bln