LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAUH

TENTANG : KETENTUAN TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PAUH
NOMOR : 440/ /SK/PKM-PH/ /2019
TANGGAL :

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS PAUH KABUPATEN MURATARA

Nomor Nama Obat dan Uraian

Kelas Formulasi (Bentuk
Sub Kelas Terapi Nama Generik
Terapi Sediaan dan Kekuatan)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK dan NSAID
1 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Tab 500 mg
Tab 200 mg
2 Ibuprofen Ibuprofen
Tab 400 mg
Tab 25 mg
3 Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak
Tab 50 mg
Tab 10 mg
4 Piroksikam Piroksikam
Tab 20 mg
Tab 500 mg
5 Parasetamol Parasetamol Drops 100 mg/ml
Sir 120mg/ 5 ml

1.2 ANTIPIRAI
Tab 100 mg
1 Allopurinol Allopurinol
Tab 300 mg

1.3 NYERI NEUROPATI

1 Amitriptilin Amitriptilin Tab Sal Selaput 25 mg

2. ANESTETIKA
2.1 ANESTETIKA LOKAL
Semprot, btl 100 ml
1 Etil Klorida Etil Klorida Kemasan harus kedap
Udara
2 Lidokain Lidokain Inj 2%

2.2 ANESTETIKA UMUM DAN OKSIGEN

1 Oksigen Oksigen i.h. Gas dalam tabung

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1 Atropin Atropin Inj 0,25 mg/ml
2 Diazepam Diazepam Inj 5 mg/ml

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

 1 Deksametason Deksametason Inj 5 mg/ml
2 Difenhidramin Difenhidramin Inj IV / i. m 10 mg/ml
3 Efinefrin (Adrendlin) Efinefrin (Adrendlin) Inj 1 ml
4 Klorfeniramin Maleat Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg
5 Loratadin Loratadin Tab 10 mg
6 Setirizin Setirizin Tab 10 mg

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUAN

1 Atropin Atropin Inj 0,25 mg/ml
2 Kalsium glukonat Kalsium glukonat Inj 10%

5. ANTI EPILEPSI
Inj 5 mg/ml
1 Diazepam Diazepam
Enema 5 mg/2,5 ml
2 Fenitoin Fenitoin Kaps 30 mg
Tab 30 mg
3 Fenobarbital Fenobarbital
Inj 50 mg/ml
4 Magnesium sulfat Magnesium sulfat Inj 20%

6. ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 Albendazol Albendazol Tab 400 mg
2 Mebendazol Mebendazol Tab 500 mg
3 Pirantel Pamoat Pirantel Pamoat Tab 125 mg

6.2 ANTI BAKTERI

6.2.1 Beta Laktam
Tab 500 mg
Sir 125mg /5 ml
1 Amoksisilin Amoksisilin
Tab 250 mg
Sir 250 mg/5ml
2 Sefadroksil Sefadroksil Kaps 500 mg
3 Sefotaksim Sefotaksim Inj 1000 mg

6.2.2 Tetrasiklin
1 Tetrasiklin Tetrasiklin Kaps 500 mg

6.2.3 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol Kloramfenikol Kaps 250 mg

6.2.4 Sulfametoksazol-Trimetropin
Tablet mengandung:
Sulfametoxazole 400 mg
Trimetropin 80 mg
Tablet mengandung:
Sulfametoxazole 160 mg
1 Kotrimoksazol Kotrimoksazol
Trimetropin 80 mg
Sirup tiap 5 ml
mengandung:
Sulfametoksazol 200 mg
Trimetoprim 160 mg
6.2.5 Makrolida
Tab 250 mg
1 Eritromisin Eritromisin Tab 500 mg
Sir kering 200 mg/5 ml
Kaps 150 mg
2 Klindamisin Klindamisin
Kaps 300 mg

6.2.6 Kuinolon
1 Siprofloksasin Siprofloksasin Tab 500 mg

6.2.7 Lain-lain
1 Metronidazol Metronidazol Tab 500 mg

6.2.8 Antituberkulosis
Kombinasi : Paduan dalam
bentuk kombinasi dosis tetap
1 b. Isoniazid 75 mg
(KDT/FDC) untuk dewasa
4KDT (FDC)
Tablet mengandung:
a. Rifampisin 150 mg
KDT/FDC untuk
dewasa 4KDT (FDC)
c. Pirazinamid 400 mg
d. Etambutol 275 mg

6.3 ANTIFUNGI
6.3.1 Antifungsi, sistemik
1 Griseofulvin Griseofulvin Tab 125 mg
2 Ketokonazol Ketokonazol Tab 200 mg
Susp 100.000 ui/g
3 Nistatin Nistatin
Tablet sal gula 500.000 IU

6.4 ANTIPROZOA
6.4.1 Antimubiasis dan Antigiardiasis
1 Metronidazol Metronidazol Tab 500 mg

6.5 ANTIMALARIA
6.5.1 Untuk pencegahan
1 Doksisiklin Doksisiklin Tab 100 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Tab 200 mg
1 Asiklovir Asiklovir Tab 400 mg
5% krim

7. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

7.1 SERANGAN AKUT
1 Ergotamin Ergotamin Tab 100, 1 mg

8. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

8.1 ANTIANEMI
1 Asam folat Asam folat Tab 1 mg
2 Sulfa ferrosus Sulfa ferrosus Tab 200 mg
3 Sianokobalamin Sianokobalamin Tab 500 mcg

8.2 KOAGULASI
 Tab 10 mg
1 Fitomenadion (Vit K) Fitomenadion (Vit K) Inj. 2 mg/ml
Inj. 10 mg/ml

9. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

9.1 ANTISEPTIK
Botol 30 ml, 60 ml, 300
1 Povidon iodida Povidon iodida 10%
ml

9.2 DISINFEKTAN
1 Etanol Etanol Cairan 70 %, 100 ml

10. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

Tambal Komposit 3M ESPE Z Stik
1
250
Tambal Komposit 3M ESPE Z Stik
2
350
3 Sof Lex Kit Poles Paket
4 Bonding SAE Botol
5 Carpul Scardonest Kotak
6 Lidokain Lidokain Inj 2%
Anastetika local gigi
kombinasi:
7 Pehacain Inj 2 ml
Lidokain 2% + Epinefrin 1 :
80.000

11. DIURETIKA
1 Furosemida Furosemida Tab 40 mg
.2 Hidroklotiazid Hidroklotiazid Tab 25 mg
12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN
12.1 ANTIDIABETES
1 Glibenklamid Glibenklamid Tab 5 mg
Tab 500 mg
2 Metformin Metformin
Tab 850 mg

12.2 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Propiltiourasil Propiltiourasil Tab 100 mg

13. KORTIKOSTEROID
Tab 0,5 mg
1 Deksametason Deksametason
Inj. 5 mg/ml
2 Prednison Prednison Tab 5 mg

14. OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid dinitrat Isosorbid dinitrat Tab sublingual 5 mg

14.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin Digoksin Tab 0,25 mg
2 Propranolol Propranolol Tab 10 mg

14.3 ANTIHIPERTENSI
 Tab 5 mg
1 Amlodipin Amlodipin
Tab 10 mg
2 Diltiazem Diltiazem Tab 30 mg
3 Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tab 25 mg
Tab 12,5 mg
4 Kaptopril Kaptopril
Tab 25 mg
5 Nifedipin Nifedipin Tab 10 mg

14.4 ANTIAGREGASI PLATELET

Tab 80 mg
1 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) Asetosal
Tab sal enterik 100 mg

14.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1 Digoksin Digoksin Tab 0,25 mg
2 Furosemid Furosemid Tab 40 mg
Tab 12,5 mg
3 Kaptopril Kaptopril
Tab 25 mg
4 Spironolakton Spironolakton Tab 25 mg

14.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1 Epinefrin (adrenalin) Efinefrin (adrenalin Inj. 0,1%

14.7 ANTI HIPERLIPIDEMIA

Tab 10 mg
1 Simvastatin Simvastatin
Tab 20 mg

15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

15.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri, kombinasi
1 Basitrasin 500 IU/g Antibakteri kombinasi Salep
Polimiksin B 10.000 IU/g
2 Kloramfenikol Kloramfenikol Salep 2%

15.2 ANTIFUNGI
Antifungi, kombinasi:
1 Asam benzoate 6% Antifungi Doen Salep pot 20 gr
Asam salisilat 3%
2 Ketokonazol Ketokonazol Krim 2%
3 Mikonazol Mikonazol Krim 2 %
4 Nistatin Nistatin Tab vaginal 100.000 IU

15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1 Betametason Betametason Salep 0,1%
2 Hidrokortison Hidrokortison Krim 2,5 %

15.4 ANTI SKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

Salep 2 – 4, kombinasi:
1 Asam salisilat 2% Salep 2 – 4 Salep pot 30 gr
Belerang endap 4%
2 Skabimite Permetrin Krim 5%
15.5 LAIN-LAIN
1 Bedak salisil Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr

16. LARUTAN ELEKTROLIT

16.1 ORAL
1 Garam oralit Garam oralit Serb 100 ktg
2 Zink Zink Sirup 20 mg

16.2 PARENTERAL
Lar Infus 5 %
1 Glukosa Glukosa
500 mg
2 Ringer Laktat Ringer Laktat Lar infus 500 ml
3 NaCl 0,9 % NaCl 0,9 % Lar infus 500 ml

16.3 LAIN-LAIN
1 Air untuk injeksi Air untuk injeksi Cairan injeksi 25 ml

17. OBAT MATA

17.1 ANTIMIKROBA
Salep mata 0,3%
1 Gentamisin Gentamisin
Tetes Mata 0,3%
Salep mata
2 Kloramfenikol Kloramfenikol
Tetes Mata

17.2 ANASTESI LOKAL

1 Tetrakain Tetrakain Tetes mata 0,5%

17.3 ANTIINFLAMASI
1 Natrium diklofenak Natrium diklofenak Tetes mata 1 mg/ml

18. OKSITOSIK
Tab sal selaput 0,125 mg
1 Metilergometrin Metilergometrin
Inj 0,2 mg/ml
2 Oksitosin Oksitosin Inj 10 ui / ml

19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
Tab 2 mg
1 Diazepam Diazepam
Inj 5 mg/ml
19.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin Amitriptilin Tab Sal selaput 25 mg

19.3 ANTIPSIKOSIS
Tab 0,5 mg
1 Haloperidol Haloperidol Tab 5 mg
Inj 5 mg/ml
2 Klorpromazin Klorpromazin Tab Sal selaput 100 mg
3 Klozapin Klozapin Tab 25 mg
4 Risperidon Risperidon Tab 2 mg

20. OBAT untuk SALURAN CERNA

20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
 Antasida, kombinasi: Tab kunyah
1 Aluminium hidroksida 200 mg Antasida DOEN
Suspensi 60 ml
Magnesium hidroksida 200 mg
2 Lansoprazol Lansoprazol Kaps 30 mg
3 Omeprazol Omeprazol Kaps 20 mg
Tab 150 mg
4 Ranitidin Ranitidin
Inj 25 mg/ml
5 Sukralfat Sukralfat Susp 500 mg/5 ml

20.2 ANTIEMETIK
Tab 10 mg
1 Domperidon Domperidon
Sir 5 mg/5 ml
2 Metoklopramid Metoklopramid Tab 5 mg

20.3 ANTIHEMOROID
Antihemoroid, kombinasi:
Bismuth Subgalat,
1 Antihemoroid topikal Supp
heksaklorofen, lidokain, zink
oksida

20.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Atropin Inj 0,25 mg/ml

20.5 OBAT untuk DIARE

1 Atapulgit Atapulgit Tab
2 Garam Oralit, kombinasi : Garam Oralit Serbuk
natrium klorida 0,52 g
kalium klorida 0,30 g
trinatrium sitrat dinitrat 0,58 g
glukosa anhidrat 2,7 g
3 Kombinasi : Obat diare Tab
Atapulgit 700 mg
pektin 50 mg
4 Loperamid Hcl Loperamid Hcl Tab 2 mg
Tab 20 mg
Sirup 20 mg/5 ml
5 Zink Zink Cat: Harus diberikan
bersama oralit selama 10
hari

20.6 KATARTIK
1 Bisakodil Bisakodil Tab sal 5 mg

21. OBAT untuk SALURAN NAPAS

21.1 ANTIASMA
1 Aminofilin Aminofilin Inj 24 mg/ml
Tab 0,5 mg
2 Deksametason Deksametason
Inj 5 mg/ml
3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Inj 0,1%
4 Metilprednisolon Metilprednisolon Tab 4 mg
5 Salbutamol Salbutamol Tab 2 mg
 Tab 4 mg
Cairan ih 1 mg/ml

22. EKSPEKTORAN
Tab 30 mg
1 Ambroksol Ambroksol
Sir
2 Gliseril guaiakolat Gliseril guaiakolat Tab 100 mg
Paracetamol,Phenyl Tab
3 Molexflu
propanolamin,Ctm Sir

23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

1 Karbogliserin Karbogliserin Tetes Telinga10%
2 Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes Telinga
3 Oksimetazolin Oksimetazolin Tetes hidung 0,025%

24. VITAMIN dan MINERAL

1 Asam Askorbat Vitamin C Tab 50 mg
2 Asam folat Asam folat Tab 1 mg
3 Kalsium Laktat Kalsium Laktat Tab 500 mg
4 Piridoksin Vitamin B6 Tab 10 mg
5 Sianokobalamin Vitamin B12 Tab 50 mcg
6 Tiamin Vitamin B1 Tab 50 mg
7 Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Tab
Tab
8 Multivitamin Multivitamin
Sir

25. ALKES HABIS PAKAI

1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml Set
2 Alat Suntik sekali pakai 3 ml Set
3 Alat Suntik sekali pakai 5 ml Set
4 Canula Oksigen Dewasa Set
5 Plain Catgut Set
6 Chromic Set
7 Masker Kotak
8 Sarung Tangan Steril Pasang
9 Nonwoven Fixation Rol
10 Infuset Dewasa Set
11 Infuset anak Set
12 Kasa Pembalut 4x15 cm Rol
13 Kasa Steril 16 x 16 cm Kotak
14 Kapas 250 gr
16 Folley Catheter Set
17 Mess Set
18 Alkohol Swab Set

26. VAKSIN
1 BCG 20 Dosis + Pelarut Botol
2 DPT Botol
3 HB-0 Botol
4 Polio 10 Dosis + Pipet Kotak
5 Campak 10 Dosis + Pelarut Pack
 6 TT Botol
7 Vaksin Rabies Botol
8 Anti Bisa Ular (ABU) Vial
9 Anti Tetanus (ATS) Amp
10 IPV 5 Dosis Botol

32. OBAT KB
1 Pil KB Kotak
2 Suntik KB 3 bulan Kotak
3 Spuit 3cc Kotak
4 Spuit 5cc Kotak
5 Implant Set

27. REAGEN LABORATORIUM

1 Alkohol 70% Botol
2 Alkohol Swab Kotak
3 Aquadest Botol
4 Acchucek Active Kotak
5 Objek Glass Kotak
6 Golongan Darah Set + Kartu Kotak
7 Pot Sputum Buah
8 Reagens Sipilis Botol
9 Reagens HIV Set

Mengetahui
KUPT Puskesmas Pauh,

Haruci, S.KM
NIP. 19711012 199203 1 002

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

 DI UPT PUSKESMAS PAUH

Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pauh

Nomor : 440/ /SK/PKM-PH/ /2019

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
2019