Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos: 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

FORM PERMINTAAN BARANG

Permintaan kepada :
Tanggal :
No Nama Barang Satuan Jumlah

Penanggung Jawab Gudang Obat Yang meminta


Puskesmas Pauh

(………………………………………………..) (…….……………..……….…….)

Anda mungkin juga menyukai