Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas

FORM MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :

NO ITEM YA TIDAK KET


1 Tersedia sabun cair di wastafel
2 Tersedia handuk kertas di setiap
wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di
wastafel ruang tindakan
4 Wastafel bebas dari peralatan yang
tidak tepat
5 Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
6 Ada tempat sampah di dekat
wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan

Pauh 1, ……………………………..
Pelaksana / Auditor

…………………………………

Anda mungkin juga menyukai