PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS BUGURSARI

Jln. Bungursari kel Bungursari kec Bungursari
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT : GIZI (UKM)
NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah ada indikator dan target pencapaian kinerja gizi?

2 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program gizi mengumpulkan

data berdasarkan indikator yang ditetapkan?
3 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program gizi melakukan analisa
terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan?
4 Apakah penanggung jawab dan pelaksana program gizi menindaklanjuti
hasil Analisa dalam bentuk upaya-upaya perbaikan?
5 Apakah Analisa dan tindak lanjut didokumentasikan?

6 Apakah rencana program gizi untuk tahun mendatang terintegrasi dalam

RUK puskesmas?
7 Apakah rencana program gizi untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RUK
puskesmas?
8 Apakah ada kejelasan sumber pembiayaan program gizi

9 Apakah sudah dibuat KAK program gizi?

10 Apakah jadwal kegiatan disusun oleh pelaksana gizi?

11 Apakah petugas gizi melakukan konseling terhadap pasien hipertensi dan

diabetes baru?
12 Apakah petugas gizi melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan?

13 Apakah pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas?

14 Apakah dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh petugas

gizi?

15 Apakah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala puskesmas,

petugas gizi, lintas program, dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran?
16 Apakah pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas?
17 Apakah keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan?

18 Apakah keseluruhan proses dan hasil pembahasan rencana kegiatan

didokumentasikan?

Tasikmalaya, 18 Juni 2021

Auditee, Auditor,

Ana Raudhatul Jannah, A.Md.Gz Apt Gina Septiani Agustien

NIP. 199508292019032003 NIP.198509212019032001