FMEA

I. Unit kerja:

Laboratorium UPTD Puskesmas Bungursari

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Drg. Elida Darma

Anggota 1. dr. Risna Nugraha
(pastikan semua 2. Yayan Taryana
area terkait terwakili) 3. Siti Umi
4. Sutian

Petugas pencatat YUSI

(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Melakukan analisis prosedur
Anggota Mengidentifikasi resiko pelayanan

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Identifikasi SOP lama 13.00
2 Analisis kesalahan yang
mungkin terjadi pada SOP
lama

3 Membuat revisi SOP

V. Alur proses yang sekarang:

Proses/SOP Pemeriksaan Laboratorium

1. Petugas menerima rujukan dari Poli Umum, Poli KIA/MTBS, Poli Gigi,
Rawat Inap dan IGD
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk.
3. Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan laboratorium.
4. Petugas mencatat data pasien yang diperlukan dibuku register
laboratorium.
5. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan sesuai permintaan yang diperlukan / diminta.
6. Petugas menjelaskan dan memberitahu kepada pasien tentang sampel
yang akan diambil dan diperiksa.
7. Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan
permintaan.
8. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar
ruangan.
9. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dibuku register, di blangko
pemeriksaan lab, serta mencatat kode harga pemeriksaan lab yang
dilakukan pada slip pembayaran .
Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan ke pasien untuk diserahkan kembali
ke dokter/petugas di Poli Umum, Poli KIA/MTBS, Poli Gigi, Rawat Inap dan
IGD

VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 menerima rujukan dari Poli Tertukar identitas
Umum, Poli KIA/MTBS, Poli
Gigi, Rawat Inap dan IGD
2 mempersilahkan pasien Jatuh dari kursi
duduk.
3 melayani pasien sesuai jenis Salah jenis pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
4 mencatat data pasien yang Salah mencatat identitas
diperlukan dibuku register Salah meregister
laboratorium.
5 mempersiapkan alat dan Salah reagen
bahan yang akan digunakan
untuk pemeriksaan sesuai
permintaan yang diperlukan /
diminta.
6 menjelaskan dan Pasien tidak faham maksud
memberitahu kepada pasien pemeriksaan
tentang sampel yang akan
diambil dan diperiksa.
7 mengambil sampel dan Gagal dalam pengambilan sampel
melakukan pemeriksaan Sampel jatuh
sesuai dengan permintaan.
8 mempersilahkan pasien untuk
menunggu hasil lab di luar
ruangan.
9 mencatat hasil pemeriksaan Salah meregister hasil
dibuku register, di blangko Hasil tidak akurat
pemeriksaan lab, serta
mencatat kode harga
pemeriksaan lab yang
dilakukan pada slip
pembayaran
10 menyerahkan hasil Hasil tidak serahkan oleh pasien
pemeriksaan ke pasien untuk kedokter
diserahkan kembali ke Hasil tertukar
dokter/petugas di Poli Umum,
Poli KIA/MTBS, Poli Gigi,
 Rawat Inap dan IGD

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penye Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes bab (occu (sev (dete (OxS or
rrenc erity ctabili xD) untuk
e) ) ty) validas
i
1 Tertukar Tidak Tertuk 1 7 3 21 Menulis
identitas lengka ar jenis identitas
p pemeri dengan
menuli ksaan jelas
s dan
identita hasil
s
2 Jatuh Kursi Pasien 1 4 5 20 Kursi
dari kursi patah terjatu diganti
h bukan
dari
kayu
3 Salah Tidak Salah 4 7 4 112 Bikin
jenis ada jenis formulir
pemeriks form pemeri jenis-
aan jenis ksaan. jenis
pemeri Hasil pemerik
ksaan pemeri saan
ksaan
tidak
sesuai
rujuka
n
4 Salah Petuga Salah 3 2 5 30 Lebih
mencatat s memb teliti
identitas kurang erikan dalam
focus hasil pencata
Salah tan
menca identitas
tat di
registe
r
5 Salah Petuga Salah 3 2 5 30 Lebih
meregist s memb teliti
er kurang erikan dalam
focus hasil pencata
Salah tan
menca identitas
tat di
registe
r
6 Salah Mengg Salah 3 3 2 18 Petugas
reagen unaka mengg lebih
n unaka teliti
reagen n Setiap
 untuk reagen Reagen
jenis Hasil diberi
pemeri tidak label
ksaan akurat
yg lain
Reage
n
diberik
an
label
7 Pasien Petuga Pasien 7 3 2 42 Petugas
tidak s tidak menjela
faham kurang faham skan
maksud dalam jenis
pemeriks menjel pemerik
aan askan saa
maksu yang
d akan
pemeri dilakuka
ksaan n
kepad
a
pasien
8 Gagal Kurang Gagal 7 3 2 42 Petugas
dalam hati dalam lebih
pengamb hati penga hati hati
ilan dalam mbilan dalam
sampel penga sampel pengam
Sampel mbilan bilan
jatuh sampel sampel
1 Salah Kurang Salah 4 5 4 80 Petugas
0 meregist teliti meregi lebih
er hasil dalam ster teliti
meregi hasil dalam
ster meregis
hasil ter hasil
pemerik
saan
1 Hasil Tidak Hasil 7 5 4 140 Harus
1 tidak adany jadi ada
akurat a tidak control
control akurat tiap
untuk jenis
tiap pemerik
jenis saan
pemeri
ksaan
1 Hasil Pasen Hasil 3 2 5 30 Member
2 tidak tidak tidak itahu
serahkan sabar dikons agar
oleh menun ultasik pasen
pasien ggu an menyer
kepad ahkan
a hasil
dokter kepada
dokter
1 Hasil Kurang Hasil 7 5 4 120 Lebih
 3 tertukar hati jadi hati hati
hati tertuka dalam
dalam r identifik
identifi asi
kasi spesime
apesim n
en

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari kumulatif
RPN tertinggi ke
terendah)
1. Hasil tidak akurat 140 140 20%
2. Hasil tertukar 120 260 38%
3. Salah jenis 112 372 54%
pemeriksaan
4. Salah meregister 80 452 66%
hasil
5. Pasien tidak 42 494 72%
paham maksud
pemeriksaan
6. Gagal dalam 42 536 78%
pengambilan
sampel
7. Salah mencatat 30 566 82% Titik potong
identitas pada
persentase
kumulatif 80
%
8. Salah meregister 30 596 87%
9. hasil tidak di 30 626 91%
konsultasikan
kepada dokter
10. Tertukar 21 647 94%
identitas
11. Pasien jatuh dari 20 667 97%
kursi
12. Salah reagen 18 685 100%

IX. Alur proses yang baru:

1. Pengajuan kalibrasi alat

2. Memperbaiki SOP pemeriksaan laboratorium
- Identifikasi pasien dengan 2 identititas
- Memastikan jenis pemeriksaan yang diminta dokter
- Register pasien harus diisi lengkap
- Menanyakan ulang pemahaman pasien tentang pemeriksaan yang
akan dilakukan
- Pengambilan sampel dengan hati-hati
X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan
1 Pengajuan kalibrasi
alat
2 Memperbaiki SOP November SOP baru
pemeriksaan 2020
laboratorium

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi),

evaluasi,
dan pelaporan