AMANDA MEDIKA

Rawat Inap Umum, Rumah Bersalin, Klinik Dokter 24 Jam

No. Izin: 445.5/IOK/00010/DPMPTSP/2018
Jl. Mayjen H. E. Sukma Km. 18 No. 112 Muarajaya Kec.
Caringin Kab. Bogor
Telp/Fax: (0251) 8224045
email : amandamedika112@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK AMANDA MEDIKA

NOMOR

TENTANG

TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN

PIMPINAN KLINIK AMANDA MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menuju akreditasi dan

peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Klinik
Amanda Medika, perlu ditetapkan aturan tata
naskah penyusunan dokumen sesuai dengan aturan
yang ditetapkan;
b. bahwa dalam rangka penyusunan dokumen
akreditasi diperlukan acuan dalam standarisasi tata
naskah dan keseragaman dalam pembuatan
dokumen;
c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah mengacu
pada peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a,b
dan c di atas, perlu menetapkan keputusan
Pimpinan Klinik tentang Pedoman Tata Naskah
Klinik Amanda Medika.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 Tentang Kesehatan, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2015 Tentang Komisi Akreditasi FKTP;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
Tentang Klinik;
6. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017
 Tentang Tata Naskah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AMANDA
MEDIKA
Kesatu : Menetapkan acuan tata naskah dalam penyusunan
dokumen dan peningkatan mutu di Klinik Pratama Rawat
Inap Amanda Medika sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Kedua : Acuan tata naskah berlaku untuk seluruh dokumen pada

pokja Administrasi Manajemen (ADMEN), dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Caringin
Pada tanggal : September 2022

PIMPINAN KLINIK AMANDA MEDIKA,

ETI SUNARTI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK

 AMANDA MEDIKA
NOMOR : NOMOR SURAT/BULAN/K-AM/TAHUN
TANGGAL :
TENTANG : TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN

AMANDA MEDIKA
Rawat Inap Umum, Rumah Bersalin, Klinik Dokter 24 Jam
No. Izin: 445.5/IOK/00010/DPMPTSP/2018
Jl. Mayjen H. E. Sukma Km. 18 No. 112 Muarajaya Kec.
Caringin Kab. Bogor
Telp/Fax: (0251) 8224045
email : amandamedika112@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK AMANDA MEDIKA

NOMOR

TENTANG
................................................................

PIMPINAN KLINIK AMANDA MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa..................................................................;
b. bahwa........................................................................;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor..........;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor..........;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.........................;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor........................;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK

TENTANG ..............................................DI KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP AMANDA MEDIKA
Kesatu : .............................................................................................

Kedua : .............................................................................................

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Caringin
Pada tanggal :

PIMPINAN KLINIK AMANDA MEDIKA,

ETI SUNARTI
 JUDUL SOP
No. Dokumen :

SOP No. Revisi

Tanggal terbit
:
:
Halaman :
KLINIK
AMANDA
MEDIKA

Judul adalah...........................................................
1. PENGERTIAN
................................................................................
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah
2. TUJUAN untuk ......................................................................
...........
SK Pimpinan Klinik Nomor ...................
3. KEBIJAKAN Tentang ....................................................................
.............
4. REFERENSI
5. ALAT DAN BAHAN
6. PROSEDUR
7. DIAGRAM ALIR
8. UNIT TERKAIT

Disusun oleh : Diperiksa Oleh :

 AMANDA MEDIKA
Rawat Inap Umum, Rumah Bersalin, Klinik Dokter 24 Jam
No. Izin: 445.5/IOK/00010/DPMPTSP/2018
Jl. Mayjen H. E. Sukma Km. 18 No. 112 Muarajaya Kec.
Caringin Kab. Bogor
Telp/Fax: (0251) 8224045
email : amandamedika112@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : (kode kegiatan)/(nomor surat)/K-AM/(bulan)/20…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Memberikan tugas kepada:

No Nama NIP Pangkat/ Jabatan

Golongan

Dalam rangka :

Tanggal Kegiatan :

Tempat Kegiatan :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan secara baik dan
bertanggung jawab.

Caringin, ................................
PIMPINAN KLINIK AMANDA MEDIKA

Eti Sunarti, SH., MH

NIP :
 AMANDA MEDIKA
Rawat Inap Umum, Rumah Bersalin, Klinik Dokter 24 Jam
No. Izin: 445.5/IOK/00010/DPMPTSP/2018
Jl. Mayjen H. E. Sukma Km. 18 No. 112 Muarajaya Kec.
Caringin Kab. Bogor
Telp/Fax: (0251) 8224045
email : amandamedika112@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Dasar : Surat Tugas Nomor : Kode kegiatan/Nomor surat/K-

AM/Bulan/20…

Jenis Kegiatan : Sesuai kegiatan

Tempat Kegiatan : ……………………………………………………………………

Tanggal Kegiatan : ……………………………………………………………………

Sasaran : ……………………………………………………………………

Materi/Media : ……………………………………………………………………

Hasil Kegiatan : Mencakup 5W 1H (What, Who, When, Why, Where dan

How)

…………………………………………………………………………………………………….........

……………………………………………………………………………………………………………

Tata Nilai Yang Diterapkan

P : Profesional Dalam Melaksanakan Kegiatan

E : Efektif dan efisien

D : Dekat Dengan Sasaran

U : Utamakan Keselamatan Sasaran

L : Lima S (Senyum, Sapa Salam, Sopan dan Santun)

I : Inovatif

Rencana Tindak Lanjut :

Dampak :

Mengetahui Penerima Pelayanan Petugas Pelaksana

Pimpinan Klinik Amanda Medika
1. ..............................

2. ..............................

3. ..............................

4. ..............................

5. ………………………..
 ETI SUNARTI
…………………………….

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

PROGRAM ...................................
KLINIK AMANDA MEDIKA

Terdiri dari :

I. PENDAHULUAN

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

IV. TATA NILAI

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VII. PERAN LINTAS PROGRAM / LINTAS SEKOR

VIII. SASARAN

IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

X. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mengetahui,
PIMPINAN KLINIK AMANDA Penanggung Jawab Kegiatan
MEDIKA

Eti Sunarti ……………………….

Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses penyusunan
perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk mengatasi
masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan mempertimbangkan
dan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis kementerian
kesehatan, standar pelayanan minimal (SPM) kabupaten/dinas
kesehatan kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
 d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan Jenis
Pelayanan
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program kerja yang
akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang dibutuhkan
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup
 a. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai
beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016; lampiran
halaman 69)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
b. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan yang akan
dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang berdasarkan analisis capaian
program tahun sebelumnya. Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh
tim manajemen Puskesmas secara integrasi dari berbagai penanggung
jawab program penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran program.
Dalam penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana
startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada rencana lima tahunan
kebupaten dan dinas kesehatan kabupaten.
c. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71).

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen perencanaan
pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
 berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
pengesahan anggaran oleh dinas kesehatan. Penyusunan RPK dilakukan
pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK bulanan.
b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman

KETENTUAN
1. Stempel.
Ukuran stempel SKPD dan UPT di lingkungan Dinas Kesehatan adalah
sebagai berikut:
KETENTUAN
1. Stampel
b. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 3,8 cm;
d. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat
daerah adalah 2,7 cm;
e. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm
2. Ketentuan Pembuatan SK (Surat Keputusan) Pimpinan Klinik Amanda
Medika
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA
dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan kepada
perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata
surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam ketentuan I point 8 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma
(,)
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
I. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan
tersebut
II. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
 III. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
IV. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Gubernur;
ix. Peraturan Daerah;
x. Peraturan Bupati.
4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik ( . )
5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum
misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan surat keputusan.
 6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat
keputusan, pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari :
I. Tempat dan tanggal penetapan
II. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
III. Tanda tangan pejabat
IV. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
V. Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa gelar dan
NIP
VI. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat,
dan penandatanganan kepala FKTP diletakkan di halaman
terakhir.
VII. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

1. Aturan kertas : A4 (210 x 297mm)

2. Margin : Kiri, Atas 3,0 cm dan Kanan, Bawah 2,6 cm
3. Jenis huruf : Bookman Old style (BOS)
4. Judul SK : Huruf BOS 12, Spasi 1,15
5. Isi SK : Huruf BOS 11, Spasi 1,15
6. Kaki SK : Huruf BOS 11, Spasi 1,15

3. Ketentuan Pembuatan SOP (Standar Operasional Prosedur)

a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Untuk dinas kesehatan
kop heading menampilkan logo Pemerintah daerah, untuk kop heading
Klinik menggunakan logo Pemda dan logo/simbol Klinik.
c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
 Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

e) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
ada satu simbol balok.
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
9) Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
 10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di Klinik adalah sebagai berikut:
1. Aturan kertas : A4 (210 x 297mm)
2. Margin : Kiri, Atas 3,0 cm dan Kanan, Bawah 2,6 cm
3. Jenis huruf : Bookman Old Style (BOS)
4. Judul SOP : Huruf BOS 12, Spasi 1,15
5. Isi SOP : Huruf BOS 11, Spasi 1,15

4. Ketentuan Pembuatan KAK (Kerangka Acuan Kegiatan)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan
ahrus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai
dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
 Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor
kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai
berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
10.Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Dinas/FKTP.

1. Aturan kertas : A4 (210 x 297mm)

2. Margin : Kiri, Atas 3,0 cm dan Kanan, Bawah 2,6 cm
3. Jenis huruf : Bookman Old Style (BOS)
4. Judul KAK : Huruf BOS 12, Spasi 1,15
5. Isi KAK : Huruf BOS 11, Spasi 1,15

5. Ketentuan Pembuatan Surat Tugas

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Tugas;
2) Isi Surat Perintah Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;
2) Nomor.
 Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas
dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.

1. Aturan kertas : F4 (216 x 330mm)

2. Margin : Kiri, Atas 3,0 cm dan Kanan, Bawah 2,6 cm
3. Jenis huruf : Bookman Old Style (BOS)
4. Judul KAK : Huruf BOS 12, Spasi 1,15
5. Isi KAK : Huruf BOS 11, Spasi 1,15

6. Ketentuan Pembuatan Laporan Kegiatan

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor
laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan adalah
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
l. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.

1. Aturan kertas : F4 (216 x 330mm)

2. Margin : Kiri, Atas 3,0 cm dan Kanan, Bawah 2,6 cm
3. Jenis huruf : Bookman Old Style (BOS)
4. Judul KAK : Huruf BOS 12, Spasi 1,15
5. Isi KAK : Huruf BOS 11, Spasi 1,15

Ditetapkan di : Caringin
Pada Tanggal :

PIMPINAN KLINIK AMANDA MEDIKA

Eti Sunarti