Laporan kasus

SINDROMA KORONER
AKUT
Disusun oleh:
Ikhsan Haryadi, S.Ked
(120611008)
Pembimbing :
dr. Adi Purnawarman, Sp.JP(K)

BAGIAN SMF KARDIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH
KUALA RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2018
BAB 1
PENDAHULUAN

Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan istilah yang mencakup

spektrum kondisi klinis yang ditandai dengan iskemia miokard
secara akut, diakibatkan karena ketidakseimbangan antara
ketersediaan oksigen dengan kebutuhannya.

SKA dapat diklasifikasikan berdasarkan

perubahan gambaran electrocardiographic IMA - EST
(ECG) yaitu
IMA - NEST
APTS
BAB II
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. J
• Umur : 63 tahun
• No. CM : 1-16-88-xx
• Jenis Kelamin : Pria
• Alamat : Banda Aceh
• Suku : Aceh
• Agama : Islam
• Status : Kawin
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tanggal Masuk : 30 Mei 2018
• Tanggal Pemeriksaan : 1 Juni 2018
Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
Keluhan Tambahan : Sesak nafas, mual, pusing
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan nyeri pada dada

sebelah kiri terasa seperti terikat sejak 5 jam smrs. Pasien mengaku
nyeri datang tiba tiba saat pasien sedang beristirahat. Nyeri terasa
pada dada kiri seperti terikat. Nyeri semakin memberat sehingga
pasien sesak nafas dan dibawa ke IGD RSUDZA. Nyeri dada berkurang
setelah pasien mendapat obat dari IGD. Pasien mengaku juga
mengeluhkan sesak nafas , mual dan pusing saat nyeri dada
berlangsung dan semakin memberat. Riwayat BAB dan BAK dalam
batas normal.
Sebelumnya pasien mengaku pernah mengalami nyeri dada
serupa 5 bulan yang lalu. Nyeri datang saat pasien sedang berkerja,
tetapi nyeri dada berkurang saat pasien duduk dan beristirahat. Pasien
merupakan seorang perokok aktif sejak muda, tetapi telah berhenti
sejak 5 tahun terakhir. Pasien juga mengaku suka mengkonsumsi
makanan berminyak.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi (+) 15 tahun yang lalu
• DM disangkal
• Alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Pasien mengaku orang tuanya dan kakak kandungnya menderita
tekanan darah tinggi.
Riwayat Pemakaian Obat
• Pasien mengaku mengkonsumsi obat darah tinggi (amlodipin 5mg)
dari puskesmas tetapi tidak teratur.
Riwayat Kebiasaan Sosial
• Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak muda, tetapi telah
berhenti sejak 5 tahun terakhir. Pasien juga mengaku suka
mengkonsumsi makanan berlemak.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 63 x/menit
• Frekuensi Nafas : 26 x/menit
• Temperatur : 36,8º C
Status General
• Kulit
• Warna : sawo matang
• Turgor : Kembali cepat
• Ikterus : (-)
• Pucat : (-)
• Sianosis : (-)
• Oedema : (-)
Kepala
• Bentuk : Kesan Normocephali
• Rambut : Berwarna hitam, sukar dicabut
• Mata :Cekung (-), refleks cahaya (+/+), konj. Palp
• inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
• Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
• Gigi geligi : Karies (-)
• Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
• Mukosa : Basah (-)
• Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
• Faring : Hiperemis (-)
Leher
• Bentuk : Kesan simetris
• Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)
• Peningkatan TVJ : R+1 cmH2O
• Distensi V.Jugular : (-)

Axilla : Pembesaran KGB (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 2 jari media linea midclavicula
sinistra
Perkusi :
Batas atas : ICS III LPS
Batas kanan : ICS IV LPD
Batas Kiri : ICS V, 2 cm ke arah lateral LMCS
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, BJ tambahan (-), Murmur (-)
Thorax
Inspeksi
• Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris.
• Tipe pernafasan : Abdominal-torakal
• Retraksi : (-)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Abdomen
• Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
• Palpasi : Soepoel (+), Distensi abdomen (-), Nyeri
tekan (-), hati, limpa dan ginjal tidak
teraba
• Perkusi : Timpani (+), asites (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal.

• Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :

Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianotik - - - -

Edema - - - -

Ikterik - - - -

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Atrofi otot - - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATURIUM (30 Mei 2018)
• Darah Rutin
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Haemoglobin 13,2gr/dl 14 - 17 gr/dl

Eritrosit 4,7. 106/mm3 4,7-6,1. 106/mm3

Leukosit 10,6.103/ul 4,5-10,5.103/ul

Trombosit 287.103 /ul 150-400.103/ul

Hematokrit 38% 45-55%

KGDS 160 mg/dl <200 mg/dl

Fungsi Ginjal

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Ureum 28 mg/dl 13-43 mm/dl

Creatinin 1,17 mg/dl 0,67-1,17 mg/dl

Elektrolit

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Na 139 135-145 mmol/L

K 4.2 3,5-4,5 mmol/L

Cl 109 90-110 mmol/L

 ELEKTROKARDIOGRAFI

Morfologi
Interpretasi EKG ( 30 Mei 2018) Gelombang P : 0,08 detik ; 0,1mv
Heart Rate : 60 x/menit, reguler Kompleks QRS : 0,08 detik
Q Patologis : negatif
Irama : Sinus rhythm
Gelombang R : Normal
Interval PR : 0,16 detik ST elevasi : negatif
Regularitas: reguler ST depresi : negatif
T inverted : sadapan III
Axis : normoaxis
T Flat : sadapan AVF
Kesan : Iskemik Inferior
Chest Pain e.c dd
1. APTS

DIAGNOSIS
2. IMA NEST
3. IMA EST
Nonfarmakologis Farmakologis
1. Tirah Baring • O2 2-4 l/i

2. Tidak merokok
3. Diet rendah lemak dan rendah
garam
4. Menghindari stress
5. Menghindari pekerjaan yang
berat
6. Memperbaiki gaya hidup yang
kurang sehat
PENATALAKSANAAN
• IVFD Rl 20 gtt/i
• Inj Cefuroxime 1gr/12j
• Inj Lansoprazole 30mg/12j
• ISDN 3x5mg
• Aspirin Loading 320mg >>
1x80mg
• Clopidogrel Loading 300mg >>
1x75mg
• Candesartan 1x8mg
• Atorvastatin 1x40mg
1. EKG ulang saat keluhan angina kembali timbul
2. Stress Test
3. Cek Profil Lipid

PLANNING
4. Rontgen Thorax
5. Echocardiography
6. Angiografi Coroner
PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
 Tanggal S O A P
30 Mei 2018 Nyeri dada Kes : CM Chest Pain 1. O2 2-4 l/I
(+) TD : 100/70 e.c dd 2. IVFD Rl 20 gtt/i
Sesak nafas HR : 63x/i 1. APTS 3. Inj Cefuroxime 1gr/12j
(+) RR : 26x/i 2. IMA NEST 4. Inj Lansoprazole 30mg/12j
Mual (+) T : 36,8’C 3. IMA EST 5. ISDN 3x5mg
Pusing (+) 6. Aspirin Loading 320mg
7. Clopidogrel Loading 300mg
8. Candesartan 1x8mg

Follow up
9. Atorvastatin 1x40mg

31 Mei 2018 Nyeri dada (-) Kes : CM Chest Pain 1. O2 2-4 l/i
Sesak nafas TD : 90/60 e.c dd 2. IVFD Rl 20 gtt/i
(+) HR : 71x/i 1. APTS 3. Inj Cefuroxime 1gr/12j
Mual (+) RR : 24x/i 2. IMA NEST 4. Inj Lansoprazole 30mg/12j
Pusing (+) T : 36,5’C 3. IMA EST 5. ISDN 3x5mg
6. Aspirin 1x80mg
7. Clopidogrel 1x75mg
8. Candesartan 1x8mg
9. Atorvastatin 1x40mg
1 Juni 2018 Nyeri dada Kes : CM Chest Pain 1. O2 2-4 l/i
(-) TD : e.c dd 2. IVFD Rl 20 gtt/i
Sesak 110/70 1. APTS 3. Inj Cefuroxime 1gr/12j
nafas (-) HR : 76x/i 2. IMA 4. Inj Lansoprazole 30mg/12j
Mual (-) RR : 20x/i NEST 5. ISDN 3x5mg
Pusing (-) T : 36,7’C 3. IMA EST 6. Aspirin 1x80mg
7. Clopidogrel 1x75mg
8. Candesartan 1x8mg

Follow up
9. Atorvastatin 1x40mg
2 Juni 2018 Nyeri dada Kes : CM Chest Pain PBJ
(-) TD : 100/70 e.c dd 1.Cefixime 2x100mg
Sesak nafas HR : 72x/i 1. APTS 2. Lansoprazole 1x30mg
(-) RR : 22x/i 2. IMA 3. ISDN 3x5mg
Mual (-) T : 36,5’C NEST 4. Aspirin 1x80mg
Pusing (-) 3. IMA EST 5. Clopidogrel 1x75mg
6. Candesartan 1x8mg
7. Atorvastatin 1x40mg
BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA

Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan istilah yang mencakup

spektrum kondisi klinis yang ditandai dengan iskemia miokard
secara akut, diakibatkan karena ketidakseimbangan antara
ketersediaan oksigen dengan kebutuhannya.
 plak ateroma pembuluh darah Penipisan tudung fibrosa yang
koroner yang koyak atau pecah menutupi plak

Terjadi proses agregasi trombosit dan Pelepasan zat vasokatif yang

aktivasi jalur koagulasi menyebabkan spasme pada otot
jantung

Patofisiologi
terbentuk trombus yang kaya
trombosit (white thrombus).

Trombus ini akan menyumbat lubang

pembuluh darah koroner, baik secara
total maupun parsial;
Klasifikasi
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan biomarka jantung,

Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:

1. lnfark miokard akut dengan elevasi segmen ST (IMA-EST)

2. lnfark miokard akut non-elevasi segmen ST (IMA-NEST)

3. Angina pektoris tidak stabil (APTS)

Diagnosis
Anamnesis

Angina tipikal

rasa tertekan/berat daerah retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher,

rahang, area interskapular, bahu, atau epigastrium. Keluhan ini dapat
berlangsung intermiten (beberapa menit) atau persisten (>20 menit).

Angina atipikal

sering dijumpai antara lain nyeri di daerah penjalaran angina tipikal,

gangguan pencernaan (indigesti), sesak napas yang tidak dapat
diterangkan, atau rasa Iemah mendadak yang sulit diuraikan.
Diagnosis SKA menjadi Iebih kuat jika keluhan tersebut
ditemukan pada pasien dengan karakteristik sebagai berikut:

• Pria

• Diketahui mempunyai penyakit aterosklerosis non-koroner

(penyakit arteri perifer / karotis).

• Diketahui mempunyai PJK atas dasar pernah mengalami infark

miokard, bedah pintas koroner, atau IKP.

• Mempunyai faktor risiko: umur, hipertensi, merokok,

dislipidemia, diabetes mellitus, riwayat PJK dini dalam keluarga
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi faktor pencetus

iskemia, komplikasi iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan
diagnosis banding.

• Regurgitasi katup mitrai akut, suara jantung tiga (S3), ronkhi basah
halus,

• Hipotensi hendaknya selalu diperiksa untuk mengidentifikasi

komplikasi iskemia

• diaforesis, ronkhi basah halus, atau edema paru meningkatkan

kecurigaan terhadap SKA.
Pemeriksaan Elektrokardiogram

Setelah perekaman EKG awal dan penatalaksanaan, perlu dilakukan

perekaman EKG serial atau pemantauan terus-menerus. EKG yang
mungkin dijumpai pada pasien IMA-NEST dan APTS antara lain:

• Depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T; dapat disertai

dengan elevasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit)

• Gelombang Q yang menetap

• Non-diagnostik

• Normal.
• Jika pemeriksaan EKG awal menunjukkan kelainan non-
diagnostik, sementara angina masih berlangsung,
pemeviksaan diulang 10-20 menit kemudian

• Pada keadaan di mana EKG ulang tetap menunjukkan kelainan

yang non-diagnostik dan biomarka jantung negatif sementara
keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau
selama 12 – 24 jam. EKG diulang setiap terjadi angina berulang
atau setidaknya 1 kaii dalam 24 jam.
Stress test dapat dilakukan untuk provokasi iskemia jika dalam
masa pemantauan nyeri dada tidak berulang, EKG tetap non-
diagnostik, biomarka jantung negatif, dan tidak terdapat tanda
gagal jantung.
Pemeriksaan Biomarka Jantung

Kreatinin kinase MB (CK-MB) atau troponin I/T merupakan

biomarka nekrosis miosit jantung dan menjadi biomarka untuk
diagnosis infark miokard.

Troponin I/T sebagai biomarka nekrosis jantung mempunyai sensitivitas

dan spesivisitas lebih tinggi dari CK-MB
Pemeriksaan Laboratorium Lainnya

• Data laboratorium, di samping biomarka jantung, yang harus

dikumpulkan di ruang gawat darurat adalah tes darah rutin,
gula daiah sewaktu, status elektrolit, koagulasi darah, tes
fungsi ginjal, dan panel lipid. Pemeriksaan laboratorium tidak
boleh menunda terapi SKA
Diagnosis Banding

• Pasien dengan kardiomiopati hipertrofik atau penyakit katup

jantung (stenosis dan regurgitasi katup aorta)

• Miokarditis dan perikarditis

• Stroke dapat disertai dengan perubahan EKG, peningkatan

marka jantung, dan gangguan gerak dinding jantung.

• Diagnosis banding non-kardiakyang mengancamjiwa dan

selalu harus disingkirkan adalah emboli paru dan diseksi aorta.
Penanganan Awal

Terapi awal adalah Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin (disingkat MONA),

yang tidak harus diberikan semua atau bersamaan yang diberikan
kepada pasien kemungkinan SKA atau SKA definitif.

• Tirah baring

• Pada semua pasien IMA-EST direkomendasikan untuk mengukur

saturasi oksigen perifer

• Aspirin 160-320 mg diberikan segera kepada semua pasien yang

tidak diketahui intoleransinya terhadap aspirin
• Penghambat reseptor adenosin difosfat (ADP)
• Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan
dengan dosis pemeliharaan 2 x 90 mg/hari

• Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis

pemeliharaan 75 mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk
terapi reperfusi menggunakan agen fibrinolitik,

• Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual untuk pasien dengan

nyeri dada yang masih berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat

• Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30 menit,

bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi 3 dosis NTG
sublingual.
Stratifikasi Risiko

Stratifikasi perdarahan penting untuk menentukan pilihan

penggunaan antitrombutik. Tujuan stratifikasi risiko adalah untuk
menentukan strategi penanganan selanjutnya (konservatif atau invasif)
pada IMA-NEST.

Terdapat 2 stratifikasi risiko yaitu TIMI dan GRACE, idealnya digunakan

GRACE.
Stratifikasi TIMI (Thrombolysis In Myocardiallnfarction) telah divalidasi
untuk prediksi kematian 30 hari dan 1 tahun pada berbagai spektrum
SKA termasuk APTS/IMA-NEST.
Klasifikasi GRACE (Global
Registry of Acure Coronary
Events) ditujukan untuk
memprediksi mortalitas saat
perawatan di rumah sakit
dan dalam 6 bulan setelah
keluar dari rumah sakit.
Stratifikasi risiko berdasarkan kelas Killip merupakan klasifikasi risiko berdasarkan
indicator klinis gagal jantung sebagai komplikasi infark miokard akut dan ditujukan
untuk memperkirakan tingkat mortalitas (prognostik) dalam 30 hari.
Terapi

Berdasarkan stratifikasi risiko, dapat ditentukan kebutuhan untuk

dilakukan strategi invasive dan waktu pelaksanaan revaskuiarisasi.
Strategi invasif berupa angiografi, dan ditujukan untuk pasien dengan
tingkat risiko tinggi sampai sangat tinggi. Obat-obatan yang diperlukan
dalam menangani SKA adalah:
• Penyekat Beta (beta blocker)
• Nitrat
• Penyekat Kanal Kalsium (calcium channel blockers/CCBS)
• Antiplatelet
• Antikogulan
• Penghambat angiotensin converting enzyme (ACE) dan
penghambat reseptor angiotensin (ARB)
• Statin
TERIMAKASIH