RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

Ada/Tidak
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
(✔ )
1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik SK Visi, misi, tujuan klinik Visi misi diketahui publik 0.00%
yang ditetapkan pihak yang (dipasang di area yang dapat 0
berwenang (R) diakses publik)
TKK 1
2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik yang bagan struktur orgnisasi
yang ditetapkan oleh pejabat ditetapkan oleh pemilik. klinik 0
berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung Uraian tugas, tanggung jawab,

jawab, wewenang yang ditetapkan. wewenang sebagai lampiran dari 0
(R) struktur organisasi klinik

1 Pemenuhan kebutuhan dan Hasil analisis kebutuhan tenaga, Penanggung jawab klinik,
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai rencana kebutuhan tenaga, bukti- pengelola SDM: proses
dengan jumlah dan jenis kebutuhan bukti upaya pemenuhan kebutuhan perencanaan kebutuhan tenaga
layanan yang mengacu pada tenaga sesuai jumlah, jenis, dan dan pemenuhannya
ketentuan peraturan perundangan kompetensi 0
yang telah ditetapkan (D,W)

TKK 2
2 Tersedia file kepegawaian seluruh Kelengkapan file kepegawaian untuk pengelola SDM: proses
SDM yang diperbaharui secara tiap pegawai meliputi ijasah, STR, kelengkapan dan perbaharuan
berkala. (D,W) SIP, Uraian Tgas, Penilaian kinerja, fle kepegawaian
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti 0
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
berkala (D,W) evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas mengacu ke 0
kewenangan kompetensi

1 Tersedia bukti perizinan sesuai daftar perijinan, lampiran perijinan

ketentuan perundang-undangan sesuai dengan daftar (Izin
yang berlaku (D) operasional, izin pembuangan
limbah cair, izin TPS B3,ijin 0
transporter B3, ijin lift bila ada, dsb
yang masih berlaku)
TKK 3
2 Ditetapkan petugas yang SK petugas lenngkap dengan
bertanggung jawab dalam tata kelola uraian tugasnya yang diberi
fasilitas dan keamanannya (R) tanggung jawab untuk mengelola
fasilitas dan keamanan 0
3 Ada program manajemen fasilitas
yang meliputi a) sampai g) (D)
4 Tersedia daftar inventaris dan bukti
pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik (D, O)
5 Tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk fasyankes (D,O)
6 Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)
7 Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)
8 Tersedia alat pemadam api ringan
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
9 Tersedia penanda jalur dan jalur
evakuasi yang jelas (O).
10 Tersedia bukti larangan merokok (R,
D, O).
Program MFK disahkan oleh
penanggung jawab klinik yang
berlaku (sesuai tahun berjalan)
meliputi a sampai g.
SK larangan merokok
Perencanaan program MFK yang
meliputi a sd g
Daftar inventaris klinik bergerak,
tetap, alkes non alkes, jadwal
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan.
Daftar tempat berisiko keamanan.
Dokumen bukti dilakukan
pengamanan dan pengawasan akses
fasyankes: contoh presensi petugas
sekurity, jadwal jaga petugas
sekurity, laporan dinas security, SPO
serah terima bayi kepada orang tua.
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dengan pihak
ketiga transporter maupun
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, hasil lab pemeriksaan air
IPAL, alur pembuangan limbah cair
dan padat hasil tindakan
TPS domestik, MOU sampah
domestik
Daftar dan peta penempatan APAR
sesuai ketentuan bukti
pemeliharaan APAR
Bukti pengumuman larangan
merokok
0
kondisi sarana dan
pemeliharaannya
0
Upaya-upaya yang dilakukan
untuk menjaga keamanan
dan pengawasan akses,
adanya petugas jaga, adanya
CCTV di tempat-tempat
bersiko keamanan, dsb 0
Proses pengelolaan B3 dan
limbah B3, tempat sampah,
eye washer, shower spil kit
di tempat B3 berada. IPAL
0
Proses pengelolaan sampah
domestik, dan air limbah
0
Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR
APAR di klinik (tinggi dan
berat dibandingkan luas
area), Exp Date, 0
kelengkapan pin dll
Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi
dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul 0
Tidak adanya orang yang
merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar 0
rokok
 11 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)
1 Ada dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang jelas (D)
TKK 4
2 Dokumen kontrak memiliki indikator
kinerja pihak yang melakukan
kerjasama (D)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D, W)
Daftar inventaris seluruh peralatan
medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi berikut
bukti pemeriksaan, pemeliharaan,
uji fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)
Daftar seluruh kontrak manajemen
dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis seusai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga
Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak ketiga.
Dokumen bukti pengukuran
indikator kontrak ( bukti monitoing),
bukti analisis dan hasil analisis
digunakan sebagai evaluasi
kerjasama terhadap pihak ketiga
sesuai dengan dokumen kontrak
Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,
pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab pengelola
pada peralatan. Kondisi peralatan: inventarisasi,
peralatan medis laik pemeliharaan dan kalibrasi
operasional peralatan medis
0
0
0
Penanggung jawab klinik:
monitoring dan evaluasi terhaap
kinerja pihak ketiga
0
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔)
PMKP 1 1 Penanggung Jawab SK Penanggung Jawab atau Tim 0.00%
Klinik menetapkan Mutu 0
Penanggung Jawab
atau Tim Mutu
2 Ditetapkan (R)
program SK penetapan program PMKP
Peningkatan Mutu mencakup IMP, SP2KP dan MR
klinik 0
dan Keselamatan
Pasien meliputi poin
3 a s.d c pada maksud SK penetapan indikator mutu Bukti pengumpulan data, analisis, Penanggung Jawab Klinik,
Ada indikator mutu
layanan yang diukur, dan tindak lanjut terhadap Penanggung Jawab atau
indikator mutu. Bukti laporan Tim Mutu: proses
dievaluasi, dianalisis kepada Penanggung Jawab Klinik pemilihan, pengumpulan
dan ditindaklanjuti dan pemilik data, analisis, tindak 0
serta dilaporkan lanjut indikator mutu
kepada Penanggung
Jawab Klinik dan
pemilik (R,D,W)
4 Insiden keselamatan Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab Klinik,
pasien dilaporkan dilakukan investigasi Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
dan dilakukan pelaporan dan tindak 0
investigasi sesuai lanjut IKP
dengan ketentuan
(D,W)
5 Ada daftar risiko Daftar risiko klinik
0
klinik yang dibuat
6 sekali dalam
Ada bukti setahun
klinik Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab Klinik,
telah melakukan dan Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
menindaklanjuti pelaksanaan FMEA 0
failure mode effect
analysis setahun
sekali pada proses
PMKP 2 1 Ada prosedur yang SOP yang mencakup penerapan
ditetapkan klinik SKP 1 s.d SKP 6
dalam penerapan 0
Sasaran
Keselamatan Pasien
2 meliputi poin 1 s.d 6 Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Klinik,
Tersedia bukti
identifikasi pasien identifikasi pasien dokter, perawat, PPA
petugas pendaftaran:
sebelum intervensi proses identfikasi pasien 0
kepada pasien sesuai
dengan kebijakan
3 dan prosedur yang Dokumentasi komunikasi efektif
Tersedia bukti
pelaksanaan pada waktu operan, transfer,
rujukan, pelaporan dan menerima
komunikasi efektif perintah (SBAR-TBK), bukti 0
yang pelaporan hasil lab kritis
didokumentasikan di
rekam medis pasien
 4 Tersedia bukti Penyimpanan dan
pengelolaan pelabelan obat risiko
tinggi (high alert) 0
keamanan obat
risiko tinggi (O)
5 Tersedia bukti Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:
penandaan sisi operasi/tindakan invasif oleh yang proses penandaan sisi
akan melakukan tindakan, bukti operasi, proses
operasi/tindakan pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical
invasif dan checklist, bukti dokumentasi dalam safety check list pada 0
pelaksanaan Surgical rekam medis tindakan
Safety Checklist yang operasi/tindakan invasif
didokumentasikan di
rekam medis pasien
6 Staf klinik mampu Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:
menjelaskan lima kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
pada pelayanan kebersihan
momen dan pasien tangan
mempraktikkan sesuai 0
langkah kebersihan ketentuan
tangan sesuai WHO
ketentuan WHO
(O,W,S)
7 Ada bukti penerapan Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen
pencegahan pasien dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh meminimalkan kejadian
jatuh (D,O,W) sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk 0
mencegah pasien
jatuh

1 Klinik menetapkan Regulasi tentang PPI (dapat

kebijakan dan berupa kebijakan dengan 0
lampiran pedoman PPI di Klinik)
PMKP 3 prosedur PPI di
2 Ditetapkan
Klinik ® program regulasi dan SPO tentang progam
PPI yang meliputi PPI di klinik 0
point 1 s.d 5 dalam
maksud dan tujuan
3 Ada petugas yang SK penanggung jawab PPI bukti monitoring pelaksanaan klinik
kompeten yang (form monev)
0
bertanggung jawab
melaksanakan,
4 monitoring, Bukti monitoring kebersihan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara
Tersedia bukti
sarana kebersihan tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
oleh pegawai klinik sesuai dengan langkah
tangan dan media sesuai dengan dan 5 momen
informasi tentang langkah, dan 5
kebersihan tangan momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan 0
yang lengkap
5 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses
standar pelaksanaan
pelaksanaan kewaspadaan 0
kewaspadaaan standar
standar
pelaksanaan
6 kewaspadaaan Bukti pelaksanaan kewaspadaan
transmisi 0
transmisi
7 Bukti pelaksanan bundles observasi
Terdapat bukti pelasanaan bundles 0
pelaksanaan bundles
8 Bukti pelaksanaan pelaksanaan
Terdapat bukti survailansurvailans survailans Hains di
pelaksanaan rawat inap dan 0
survailans rawat jalan

9 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan Pendidikan dan

pelaksanaan pelatiha terkait PPI 0
Pendidikan dan
Terdapat bukti
pelatiha terkait PPI
10 pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemakaian nti
microba yang bijak 0
pemakaian anti
microba yang bijak
 RDOWS
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut
1 Tersedia bukti klinik
mensosialisasikan hak dan kewajiban
pasien. (D,O)
PKP 1
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan
tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak

dan kewajibannya (D,W)

4 Ada pemenuhan hak pasien

berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)

5 Tersedia petugas, media atau tempat

untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
(W,O)

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik

dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga (D,W,O)

7 Ada dokumentasi pengaduan dan

tindak lanjut yang telah dilakukan
(D,W)

1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan

tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)
PKP 2
 2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)

1 Ada prosedur pendaftaran yang

PKP 3 ditetapkan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan

(R)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)

1 Ada bukti dilakukan kajian pasien

oleh PPA dalam penetapan diagnosis
yang dituangkan ke dalam rekam
medis. (D,O)
PKP 4
2 Kajian awal sekurang kurangnya
memuat data a) sampai e) (D)
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk
CPPT dan terdokumentasi di Rekam
Medik (D)
1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA
dan terdokumentasi di rekam medik
PKP 5 pasien (D)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan
(D)
1 Ada pelayanan promotif dan preventif
yang dilakukan secara berkala (D,W).

PKP 6
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
1 Ada penetapan pelayanan pasien
risiko tinggi pada klinik (R)

PKP 7
 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO
yang ada (D, W)

1 Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah sesuai
PKP 8 kebutuhan. (R)
2
Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)

3
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien. (D)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra

bedah (D)
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6
Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)
1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan (D)

PKP 9
2
Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)

3 Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)
 4 Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan. (D,W)

1
Dokter melaksanakan pemulangan
dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
PKP 10
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis. (D,O,W)

3
Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang (D,W)
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan
PKP 11 pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)

4 Ada sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)
 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
medis (D)

PKP 12
2 Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan

rekam medis pasien (D,O)

1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

laboratorium yang disediakan (R).
PKP 13
2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)

3 Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan (D)
4 Ada bukti reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya (D, W)
 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis (R, D,W)
6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/
atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (R)
7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).
1 Klinik menerapkan prosedur
PKP 14 pelayanan radio diagnostik (R)
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi (D)
1 Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)

PKP 15
2 Tersedia daftar formularium obat
klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (R)
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi

obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit-
unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (D,O,W)

8 Tersedia bukti penyimpanan dan

pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi
(D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi
(D,O,W)
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur
penanganan obat kadaluarsa/ rusak
(R, D,W)
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan
medication error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O,W)
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Ada/Tidak Dokumen Bukti

Regulasi
(✔)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik

Bukti penjelasan hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan atau
keluarga

Bukti evaluasi pemahaman pasien

terhadap hak dan kewajiban pasien

Bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap keluhan

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan informed
consent
 Bukti dokumentasi dalam rekam
medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan, diagnosis,
kemungkinan hasil asuhan

SOP pendaftaran

SOP Skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA dalam

rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e
dokumentasi kajian ulang dalam
CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis

Jadwal pelayanan promotif dan

preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif dan
preventif dilakukan secara berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

regulasi (SOP) tentang pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai pada maksud
dan tujuan
 Bukti pelaksanaan pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi

SOP anestesi, SOP bedah

Bukti kompetensi tenaga medis

yang melakukan anestesi dan
melakukan tindakan bedah

Dukumentasi proses anestesi dalam

rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan
 Bukti edukasi pada pasien dan atau
keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien pulang

dalam rekam medis

Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan

SOP rujukan

Bukti dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga. Bukti
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain

Daftar jejaring rujukan

 Bukti penyelenggaraan rekam medis
sesuai dengan regulasi: egistrasi
pasien, pendistribusian rekam
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian rekam

medis oleh PPA

Regulasi tentang tata cara

penyimpanan, peminjaman , dan
pemusnahan rekam medis (dapat
berupa kebijakan, panduan, atau
SOP)

Dokumen peminjaman rekam

medis, letak dokumen rekam medis
disimpan baik di ruang rekam
medis, maupun di tempat
pelayanan

Regulasi tentang penetapan jenis-

jenis pelayanan laboratorium yang
diediakan

Profil kepegawaian Penanggung

jawab laboratorium, dan kesesuaian
persyaratan kompetensi

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain yang
diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia
SOP pelaporan dan tindak lanjut Bukti penatatan dan pelaporan,
hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis

SOP rujukan spesimen dan atau

pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI

dan PME

SOP pelayanan radiodiagnostik

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP: mulai dari order,
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Regulasi : Kebijakan dan atau SOP

pengadaan obat

Bukti pelaksanaan kajian resep dan

bukti pelaksanaan kajian pemberian
obat dengan benar

Bukti edukasi informasi obat

tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat,

yang dicatat dalam form rekonsiliasi
obat dalam rekam medis
 Bukti monitoring dan penggantian
obat emergensi oleh petugas
farmasi

Kartu stok obat narkotika dan

psikotropika. Laporan penggunaan
obat narkotika dan psikotropika.

SOP penyimpanan dan pelabelan Daftar obat high alert

obat high alert

Kebijakan atau prosdur Bukti penanganan obat kadaluwarsa

penanganan obat kadularsa atau atau rusak
rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Kebijakan atau prosedur Bukti pelaporan medication error

pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik

anya obat darurat
ITASI KLINIK
Observasi
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik yang
berisi informasi hak dan
kewajiban pasien
Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban
Tempat khusus untuk
menerima keluhan, petugas
yang melayani keluhan,
media untuk menampung
keluhan
Bukti tindak lanjut keluhan
yang dapat diobservasi
Wawancara
Simulasi Nilai
0
Petugas pendaftaran: cara dan proses 0
menjelaskan hak dan kewajiban pasien,
dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana bisa 0
mengetahui bahwa pasien mengerti
dan memahami terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung 0
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau kondisi
khusus dan bagaimana memenuhi hak-
hak pasien bagai pasien dengan
kebutuhan khusus atau kondisi khusu
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menerima keluhan dari pasien atau
keluarga terhadap pelayanan di klinik
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik
Petugas pedaftaran, petugas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: bagaimana mendokumentasikan
pengaduan dan tindak lanjutnya
0
 PPA: bagaimana menjelaskan pada 0
pasien atau keluarga tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan kemungkinan
hasil asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya

Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: bagaimana 0

dengan SOP proses pendaftaran

Proses pelaksanaan skrining Petugas skrining: bagaiman cara 0

melakukan skrining

Proses kajian pasien dan 0

pencatatannya dalam rekam
medis

PPA, Penganggung jawab klinik: 0

pelayanan preventif dan promotif apa
saja yang diberikan, dan bagaimana
proses pelaksanaannya

0
 PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang 0
dilayanan, apa saja pelayanan risiko
tinggi yang disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik: 0

tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan anestesi
yang kompeten dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan

Petugas gizi dan perawat: proses 0

pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan
 petugas gizi, perawat, dokter tentang 0
edukasi pembatasan diit pasien,
keamanan dan kebersihan makanan

Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien, dan 0

dan pencatatan ringkasan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis

PPA: Proses pemberian 0

informasi/edukasi pada pasien pulang

PPA: bagaimana memastikan fasyankes 0

yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan rujukan pasien

PPA: proses penyampaian informasi 0

rujukan dan persetujuan rujukn

Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses 0

transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain

0
 0

Tempat penyimpanan rekam 0

medis dengan pembatasan
akses hanya oleh petugas
yang berwenang

Cocokkan kompetesi 0
penanggung jawab lab
dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens

Penanggung jawab laboratorium: 0

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya
 Penanggung jawab laboratorium: 0
bagaimana pelaporan, pencatatan, dan
tindak lanjut hasil lab kritis

Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium: proses 0

lihat dokumentasi pelaksanaan PMI dan PME dan
pelaksanaan PME pencatatannya

Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses pengelolaan 0

pengelolaan sediaan farmasi sediaan farmasi dan BMHP
dan BMHP

Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep 0

resep dan proses dan kajian pemberian obat dengan
pelaksanaan kajian benar
pemberian obat dengan
benar

Proses edukasi pada waktu 0

penyampaian obat, proses
konseling oleh apoteker

Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter: 0

rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
pada unit-unit dimana ketersediaan obat emergensi,
diperlukan, dengan segel monitoring dan penggantiannya
khusus

Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker: 0

obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
penyimpanan obat narkotika, keamanan obat narkotika, psikotropika
psikotropika

Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

obat high alert penyimpanan dan penggunaan obat
high alert

Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

penanganan obat kadaluarsa atau
rusak

Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

monitoring dan pencatata efek
samping obat

Penanggung jawab farmasi, dokter: apa 0

yang dilakukan jika terjadi medication
error

Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas farmasi: 0

medis obat-obat darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan
Capaian
0.00%