RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

Ada/Tidak
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
(✔ )
1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik SK Visi, misi, tujuan klinik Visi misi diketahui publik 0.00%
yang ditetapkan pihak yang (dipasang di area yang dapat 0
berwenang (R) diakses publik)
TKK 1
2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik yang bagan struktur orgnisasi
yang ditetapkan oleh pejabat ditetapkan oleh pemilik. klinik 0
berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung Uraian tugas, tanggung jawab,

jawab, wewenang yang ditetapkan. wewenang sebagai lampiran dari 0
(R) struktur organisasi klinik

1 Pemenuhan kebutuhan dan Hasil analisis kebutuhan tenaga, Penanggung jawab klinik,
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai rencana kebutuhan tenaga, bukti- pengelola SDM: proses
dengan jumlah dan jenis kebutuhan bukti upaya pemenuhan kebutuhan perencanaan kebutuhan tenaga
layanan yang mengacu pada tenaga sesuai jumlah, jenis, dan dan pemenuhannya
ketentuan peraturan perundangan kompetensi 0
yang telah ditetapkan (D,W)

TKK 2
2 Tersedia file kepegawaian seluruh Kelengkapan file kepegawaian untuk pengelola SDM: proses
SDM yang diperbaharui secara tiap pegawai meliputi ijasah, STR, kelengkapan dan perbaharuan
berkala. (D,W) SIP, Uraian Tgas, Penilaian kinerja, fle kepegawaian
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti 0
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
berkala (D,W) evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas mengacu ke 0
kewenangan kompetensi

1 Tersedia bukti perizinan sesuai daftar perijinan, lampiran perijinan

ketentuan perundang-undangan sesuai dengan daftar (Izin
yang berlaku (D) operasional, izin pembuangan
limbah cair, izin TPS B3,ijin 0
transporter B3, ijin lift bila ada, dsb
yang masih berlaku)
TKK 3
2 Ditetapkan petugas yang SK petugas lenngkap dengan
bertanggung jawab dalam tata kelola uraian tugasnya yang diberi
fasilitas dan keamanannya (R) tanggung jawab untuk mengelola
fasilitas dan keamanan 0

3 Ada program manajemen fasilitas Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK yang
yang meliputi a) sampai g) (D) penanggung jawab klinik yang meliputi a sd g
berlaku (sesuai tahun berjalan) 0
meliputi a sampai g.

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti Daftar inventaris klinik bergerak, kondisi sarana dan
pemeliharaan sarana yang tersedia di tetap, alkes non alkes, jadwal pemeliharaannya
klinik (D, O) pemeliharaan, dokumen 0
pelaksanaan pemeliharaan.
 5 Tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk fasyankes (D,O)
6 Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)
7 Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)
8 Tersedia alat pemadam api ringan
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
9 Tersedia penanda jalur dan jalur
evakuasi yang jelas (O).
10 Tersedia bukti larangan merokok (R,
D, O).
11 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)
1 Ada dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang jelas (D)
TKK 4
2 Dokumen kontrak memiliki indikator
kinerja pihak yang melakukan
kerjasama (D)
Daftar tempat berisiko keamanan. Upaya-upaya yang dilakukan
Dokumen bukti dilakukan untuk menjaga keamanan
pengamanan dan pengawasan akses dan pengawasan akses,
fasyankes: contoh presensi petugas adanya petugas jaga, adanya
sekurity, jadwal jaga petugas CCTV di tempat-tempat
sekurity, laporan dinas security, SPO bersiko keamanan, dsb 0
serah terima bayi kepada orang tua.
Daftar B3, ketersediaan MSDS di Proses pengelolaan B3 dan
tempat B3, Daftar limbah B3 yang limbah B3, tempat sampah,
dihasilkan, MOU dengan pihak eye washer, shower spil kit
ketiga transporter maupun di tempat B3 berada. IPAL
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak 0
ketiga, hasil lab pemeriksaan air
IPAL, alur pembuangan limbah cair
dan padat hasil tindakan
TPS domestik, MOU sampah Proses pengelolaan sampah
domestik domestik, dan air limbah
0
Daftar dan peta penempatan APAR Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR
sesuai ketentuan bukti APAR di klinik (tinggi dan
pemeliharaan APAR berat dibandingkan luas
area), Exp Date, 0
kelengkapan pin dll
Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi
dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul 0
SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan Tidak adanya orang yang
merokok merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar 0
rokok
Daftar inventaris seluruh peralatan Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,
medis, jadwal pemeriksaan, pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab pengelola
pemeliharaan, uji fungsi berikut pada peralatan. Kondisi peralatan: inventarisasi,
bukti pemeriksaan, pemeliharaan, peralatan medis laik pemeliharaan dan kalibrasi
uji fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin operasional peralatan medis
peralatan radiologi (jika memiliki 0
pelayanan radiologi)
Daftar seluruh kontrak manajemen
dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis seusai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga 0
Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak ketiga. 0
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi Dokumen bukti pengukuran Penanggung jawab klinik:
serta tindak lanjut terhadap indikator kontrak ( bukti monitoing), monitoring dan evaluasi terhaap
pemenuhan indikator kinerja yang bukti analisis dan hasil analisis kinerja pihak ketiga
tercantum di dalam kontrak (D, W) digunakan sebagai evaluasi
kerjasama terhadap pihak ketiga 0
sesuai dengan dokumen kontrak
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No Ada/Tidak
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
(✔)
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik SK Penanggung Jawab atau Tim 0.00%
menetapkan Penanggung Jawab atau Mutu 0
Tim Mutu (R)
2 Ditetapkan program Peningkatan SK penetapan program PMKP
Mutu dan Keselamatan Pasien mencakup IMP, SP2KP dan MR
klinik 0
meliputi poin a s.d c pada maksud
dan tujuan (R)
3 Ada indikator mutu layanan yang SK penetapan indikator mutu Bukti pengumpulan data, analisis, Penanggung Jawab Klinik,
diukur, dievaluasi, dianalisis dan dan tindak lanjut terhadap Penanggung Jawab atau
indikator mutu. Bukti laporan Tim Mutu: proses
ditindaklanjuti serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik pemilihan, pengumpulan
kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik data, analisis, tindak 0
dan pemilik (R,D,W) lanjut indikator mutu

4 Insiden keselamatan pasien Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab Klinik,
dilaporkan dan dilakukan investigasi dilakukan investigasi Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
sesuai dengan ketentuan (D,W) pelaporan dan tindak 0
lanjut IKP

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat Daftar risiko klinik

0
sekali dalam setahun (D)
6 Ada bukti klinik telah melakukan Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab Klinik,
dan menindaklanjuti failure mode Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
effect analysis setahun sekali pada pelaksanaan FMEA 0
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik SOP yang mencakup penerapan
dalam penerapan Sasaran SKP 1 s.d SKP 6
Keselamatan Pasien meliputi poin 1 0
s.d 6 yang ada di maksud dan tujuan
(R)
2 Tersedia bukti identifikasi pasien Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Klinik,
sebelum intervensi kepada pasien identifikasi pasien dokter, perawat, PPA
petugas pendaftaran:
sesuai dengan kebijakan dan proses identfikasi pasien 0
prosedur yang ditetapkan. (O,W)

3 Tersedia bukti pelaksanaan Dokumentasi komunikasi efektif

komunikasi efektif yang pada waktu operan, transfer,
rujukan, pelaporan dan menerima
didokumentasikan di rekam medis perintah (SBAR-TBK), bukti 0
pasien (D) pelaporan hasil lab kritis

4 Tersedia bukti pengelolaan Penyimpanan dan

keamanan obat risiko tinggi (O) pelabelan obat risiko
tinggi (high alert) 0
 5 Tersedia bukti penandaan sisi Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:
operasi/tindakan invasif dan operasi/tindakan invasif oleh yang proses penandaan sisi
akan melakukan tindakan, bukti operasi, proses
pelaksanaan Surgical Safety pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical
Checklist yang didokumentasikan di checklist, bukti dokumentasi dalam safety check list pada 0
rekam medis pasien (D,W) rekam medis tindakan
operasi/tindakan invasif

6 Staf klinik mampu menjelaskan lima Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:
momen dan mempraktikkan langkah kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
pada pelayanan kebersihan
kebersihan tangan sesuai ketentuan pasien tangan
WHO (O,W,S) sesuai 0
ketentuan
WHO

7 Ada bukti penerapan pencegahan Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen
pasien jatuh (D,O,W) dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk 0
mencegah pasien
jatuh

1 Klinik menetapkan kebijakan dan Regulasi tentang PPI (dapat

prosedur PPI di Klinik ® berupa kebijakan dengan 0
lampiran pedoman PPI di Klinik)
PMKP 3
2 Ditetapkan program PPI yang regulasi dan SPO tentang progam
meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud PPI di klinik 0
dan tujuan
3 Ada petugas yang kompeten yang SK penanggung jawab PPI bukti monitoring pelaksanaan klinik
bertanggung jawab melaksanakan, (form monev)
0
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W)
4 Tersedia bukti sarana kebersihan Bukti monitoring kebersihan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara
tangan dan media informasi tentang tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
oleh pegawai klinik sesuai dengan langkah
kebersihan tangan sesuai dengan dan 5 momen
langkah, dan 5
momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan 0
yang lengkap

5 Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses

standar pelaksanaan
Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaan 0
kewaspadaaan standar standar

6 Terdapat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan kewaspadaan

transmisi 0
kewaspadaaan transmisi
7 Bukti pelaksanan bundles observasi
Terdapat bukti pelaksanaan bundles pelasanaan bundles 0
8 Bukti pelaksanaan pelaksanaan
survailansurvailans survailans Hains di
Terdapat bukti pelaksanaan rawat inap dan 0
survailans rawat jalan

9 Bukti pelaksanaan Pendidikan dan

Terdapat bukti pelaksanaan pelatiha terkait PPI 0
Pendidikan dan pelatiha terkait PPI
10 Terdapat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemakaian nti
microba yang bijak 0
pemakaian anti microba yang bijak

BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No
KRITERIA Elemen Penilaian
urut
1 Tersedia bukti klinik
mensosialisasikan hak dan kewajiban
pasien. (D,O)
PKP 1
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan
tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D,W)
3 Pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya (D,W)
4 Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)
5 Tersedia petugas, media atau tempat
untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
(W,O)
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga (D,W,O)
7 Ada dokumentasi pengaduan dan
tindak lanjut yang telah dilakukan
(D,W)
1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan
tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)
PKP 2
2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)
RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
Ada/Tidak Dokumen Bukti
Fakta dan Analisis Regulasi
(✔)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan atau
keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban pasien
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Bukti dokumentasi jika ada
pengaduan, analisis dan tindak
lanjut
Bukti dilakukan informed consent
untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan informed
consent
Bukti dokumentasi dalam rekam
medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan, diagnosis,
kemungkinan hasil asuhan
Observasi
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik yang
berisi informasi hak dan
kewajiban pasien
Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban
Tempat khusus untuk
menerima keluhan, petugas
yang melayani keluhan,
media untuk menampung
keluhan
Bukti tindak lanjut keluhan
yang dapat diobservasi
Wawancara
Simulasi Nilai Capaian
0 0.00%
Petugas pendaftaran: cara dan proses 0
menjelaskan hak dan kewajiban pasien,
dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana bisa 0
mengetahui bahwa pasien mengerti
dan memahami terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung 0
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau kondisi
khusus dan bagaimana memenuhi hak-
hak pasien bagai pasien dengan
kebutuhan khusus atau kondisi khusu
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menerima keluhan dari pasien atau
keluarga terhadap pelayanan di klinik
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik
Petugas pedaftaran, petugas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: bagaimana mendokumentasikan
pengaduan dan tindak lanjutnya
0
PPA: bagaimana menjelaskan pada 0
pasien atau keluarga tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan kemungkinan
hasil asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya
 1 Ada prosedur pendaftaran yang
PKP 3 ditetapkan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)
3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan
(R)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)
1 Ada bukti dilakukan kajian pasien
oleh PPA dalam penetapan diagnosis
yang dituangkan ke dalam rekam
medis. (D,O)
PKP 4
2 Kajian awal sekurang kurangnya
memuat data a) sampai e) (D)
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk
CPPT dan terdokumentasi di Rekam
Medik (D)
1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA
dan terdokumentasi di rekam medik
PKP 5 pasien (D)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan
(D)
1 Ada pelayanan promotif dan preventif
yang dilakukan secara berkala (D,W).
PKP 6
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
1 Ada penetapan pelayanan pasien
risiko tinggi pada klinik (R)
PKP 7
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO
yang ada (D, W)
1 Klinik menetapkan prosedur
pelayanan anestesi dan bedah sesuai
PKP 8 kebutuhan. (R)
2 Bukti kompetensi tenaga medis
Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)
SOP pendaftaran 0
Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: bagaimana 0
dengan SOP proses pendaftaran
SOP Skrining 0
Proses pelaksanaan skrining Petugas skrining: bagaiman cara 0
melakukan skrining
Bukti kajian pasien oleh PPA dalam Proses kajian pasien dan 0
rekam medis pencatatannya dalam rekam
medis
dokumentasi kajian awal dalam 0
rekam medis yang memuat a sd e
dokumentasi kajian ulang dalam 0
CPPT/rekam medis
dokumentasi rencana asuhan oleh 0
PPA dalam rekam medis
dokumentasi pelaksanaan asuhan 0
oleh PPA dalam rekam mdis
dokumentasi evaluasi berkala 0
rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan PPA, Penganggung jawab klinik: 0
preventif, Bukti pelaksanaan pelayanan preventif dan promotif apa
pemberian pelayanan promotif dan saja yang diberikan, dan bagaimana
preventif dilakukan secara berkala proses pelaksanaannya
Laporan pelaksanaan program 0
promotif dan preventif
regulasi (SOP) tentang pelayanan 0
pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai pada maksud
dan tujuan
Bukti pelaksanaan pelayanan pasien PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang 0
risiko tinggi dan pelayanan risiko dilayanan, apa saja pelayanan risiko
tinggi tinggi yang disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya
SOP anestesi, SOP bedah 0
Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik: 0
yang melakukan anestesi dan tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan anestesi
melakukan tindakan bedah yang kompeten dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan
 3 Dukumentasi proses anestesi dalam
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
bedah (D)
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6 Pemantauan dan evaluasi paska
Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)
1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan (D)
PKP 9
2 Bukti kajian kebutuhan gizi dan
Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)
4 Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan. (D,W)
1 Bukti pemulangan pasien sesuai
Dokter melaksanakan pemulangan
dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
PKP 10
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis. (D,O,W)
3 Bukti penyampaian
Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang (D,W)
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan
PKP 11 pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
0
rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi
Kajian pra bedah dicatat dalam 0
rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam 0
rekam medis
0
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
Profil kepegawaian petugas 0
pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
0
rencana asuhan gizi
Bukti pelaksanaan distribusi Petugas gizi dan perawat: proses 0
makanan. Bukti pelaksanaan pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan. Bukti evaluasi pemberian makanan, bagaimana
ketepatan jadwal dan kesesuaian memastikan ketepatan jadwal,
dengan pemesanan bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan
Bukti edukasi pada pasien dan atau petugas gizi, perawat, dokter tentang 0
keluarga tentang pembatasan diit edukasi pembatasan diit pasien,
dan keamanan/kebersihan keamanan dan kebersihan makanan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
0
dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.
Bukti ringkasan medis pasien pulang Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien, dan 0
dalam rekam medis dan pencatatan ringkasan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis
PPA: Proses pemberian 0
informasi/edukasi pada pasien saat informasi/edukasi pada pasien pulang
pulang sesuai kebutuhan
SOP rujukan 0
Bukti dilakukan komunikasi dengan PPA: bagaimana memastikan fasyankes 0
fasilitas kesehatan yang menjadi yang dituju dapat memenuhi
tujuan rujukan. kebutuhan rujukan pasien
 3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
4 Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)
1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
medis (D)
PKP 12
2 Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)
4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)
1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan (R).
PKP 13
2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)
3 Klinik menetapkan rentang nilai
normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan (D)
Bukti pemberian informasi rujukan PPA: proses penyampaian informasi 0
kepada pasien dan keluarga. Bukti rujukan dan persetujuan rujukn
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain
Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses 0
transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
Daftar jejaring rujukan 0
Bukti penyelenggaraan rekam medis 0
sesuai dengan regulasi: egistrasi
pasien, pendistribusian rekam
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba
Bukti kelengkapan pengisian rekam 0
medis oleh PPA
Regulasi tentang tata cara 0
penyimpanan, peminjaman , dan
pemusnahan rekam medis (dapat
berupa kebijakan, panduan, atau
SOP)
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan rekam 0
medis, letak dokumen rekam medis medis dengan pembatasan
disimpan baik di ruang rekam akses hanya oleh petugas
medis, maupun di tempat yang berwenang
pelayanan
Regulasi tentang penetapan jenis- 0
jenis pelayanan laboratorium yang
diediakan
Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi 0
jawab laboratorium, dan kesesuaian penanggung jawab lab
persyaratan kompetensi dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens
Penetapan rentang nilai normal 0
pada form jawaban laboratorium
 4 Ada bukti reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya (D, W)
5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis (R, D,W)
6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/
atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (R)
7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).
1 Klinik menerapkan prosedur
PKP 14 pelayanan radio diagnostik (R)
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi (D)
1 Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
PKP 15
2 Tersedia daftar formularium obat
klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (R)
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D,O,W)
5 Tersedia bukti pemberian informasi
obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)
6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
SOP pelaporan dan tindak lanjut
hasil lab kritis
SOP rujukan spesimen dan atau
pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis
SOP pelayanan radiodiagnostik
Regulasi : Kebijakan dan atau SOP
pengadaan obat
Bukti pencatatan ketersediaan Penanggung jawab laboratorium: 0
reagen esensial dan bahan lain yang ketersediaan reagen esensial dan
diperlukan untuk pelayanan bahan lain, pelabelan dan
laboratorium. Bukti pelaksanaan penyimpanannya
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia
Bukti penatatan dan pelaporan, Penanggung jawab laboratorium: 0
serta tindak lanjut terhadap hasil bagaimana pelaporan, pencatatan, dan
lab kritis tindak lanjut hasil lab kritis
0
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium: proses 0
dan PME lihat dokumentasi pelaksanaan PMI dan PME dan
pelaksanaan PME pencatatannya
0
Bukti dokumen pelaksanaan 0
pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi
Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses pengelolaan 0
pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan farmasi sediaan farmasi dan BMHP
BMHP: mulai dari order, dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)
Formularium obat klinik 0
0
Bukti pelaksanaan kajian resep dan Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep 0
bukti pelaksanaan kajian pemberian resep dan proses dan kajian pemberian obat dengan
obat dengan benar pelaksanaan kajian benar
pemberian obat dengan
benar
Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada waktu 0
tentang indikasi dan cara penyampaian obat, proses
penggunaan obat (dicatat dalam konseling oleh apoteker
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
yang dicatat dalam form rekonsiliasi rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
obat dalam rekam medis
7 Tersedia obat emergensi pada unit-
unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
8 Tersedia bukti penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi
(D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi
(D,O,W)
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur
penanganan obat kadaluarsa/ rusak
(R, D,W)
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan
medication error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O,W)
SOP penyimpanan dan pelabelan
obat high alert
Kebijakan atau prosdur
penanganan obat kadularsa atau
rusak
Kebijakan atau prosedur
pelaporan medication error
Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
obat emergensi oleh petugas pada unit-unit dimana ketersediaan obat emergensi,
farmasi diperlukan, dengan segel monitoring dan penggantiannya
khusus
Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker: 0
psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat narkotika, keamanan obat narkotika, psikotropika
psikotropika
Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0
obat high alert penyimpanan dan penggunaan obat
high alert
Bukti penanganan obat kadaluwarsa Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0
atau rusak penanganan obat kadaluarsa atau
rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0
MESO monitoring dan pencatata efek
samping obat
Bukti pelaporan medication error Penanggung jawab farmasi, dokter: apa 0
yang dilakukan jika terjadi medication
error
Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas farmasi: 0
anya obat darurat medis obat-obat darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan