2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik yang bagan struktur orgnisasi
yang ditetapkan oleh pejabat ditetapkan oleh pemilik. klinik 0
berwenang (R)
1 Pemenuhan kebutuhan dan Hasil analisis kebutuhan tenaga, Penanggung jawab klinik,
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai rencana kebutuhan tenaga, bukti- pengelola SDM: proses
dengan jumlah dan jenis kebutuhan bukti upaya pemenuhan kebutuhan perencanaan kebutuhan tenaga
layanan yang mengacu pada tenaga sesuai jumlah, jenis, dan dan pemenuhannya
TKK 2 ketentuan peraturan perundangan kompetensi 0
yang telah ditetapkan (D,W)
2 Tersedia file kepegawaian seluruh Kelengkapan file kepegawaian untuk pengelola SDM: proses
SDM yang diperbaharui secara tiap pegawai meliputi ijasah, STR, kelengkapan dan perbaharuan
berkala. (D,W) SIP, Uraian Tugas, Penilaian kinerja, fle kepegawaian
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti 0
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)
3 Kinerja SDM dievaluasi secara Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
berkala (D,W) evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas mengacu ke 0
kewenangan kompetensi
6 Tersedia bukti pengelolaan sampah TPS domestik, MOU sampah Proses pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air domestik domestik, dan air limbah
limbah sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O) 0
7 Tersedia alat pemadam api ringan Daftar dan peta penempatan APAR Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR
(APAR) dan bukti pemeliharaan sesuai ketentuan bukti APAR di klinik (tinggi dan
APAR. (D,O) pemeliharaan APAR berat dibandingkan luas
area), Exp Date, kelengkapan 0
pin dll
8 Tersedia penanda jalur dan jalur Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi
evakuasi yang jelas (O). dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul 0
9 Tersedia bukti larangan merokok (R, SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan Tidak adanya orang yang
D, O). merokok merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar 0
rokok
10 Tersedia daftar inventaris, bukti Daftar inventaris seluruh peralatan Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,
pemeliharaan dan bukti kalibrasi medis, jadwal pemeriksaan, pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab pengelola
peralatan medis dan bukti izin pemeliharaan, uji fungsi berikut pada peralatan. Kondisi peralatan: inventarisasi,
Bapeten untuk yang memiliki bukti pemeriksaan, pemeliharaan, peralatan medis laik pemeliharaan dan kalibrasi
pelayanan radiologi (D,W,O) uji fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin operasional peralatan medis
peralatan radiologi (jika memiliki 0
pelayanan radiologi)
3 Insiden keselamatan pasien Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab Klinik,
dilaporkan dan dilakukan investigasi dilakukan investigasi Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
sesuai dengan ketentuan (D,W) pelaporan dan tindak 0
lanjut IKP
4 Tersedia bukti penandaan sisi Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:
operasi/tindakan invasif dan operasi/tindakan invasif oleh yang proses penandaan sisi
akan melakukan tindakan, bukti operasi, proses
pelaksanaan Surgical Safety pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical
Checklist yang didokumentasikan di checklist, bukti dokumentasi dalam safety check list pada 0
rekam medis pasien (D,W) rekam medis tindakan
operasi/tindakan invasif
6 Ada media informasi penerapan Ada poster/leaflet atau mesia Staf klinik: lima momen Staf klinik:
kebersihan tangan sesuai ketentuan lainnya tentang kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
kebersihan
WHO (O,W,S) tangan
sesuai 0
ketentuan
WHO
7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik Ada SOP yang ditetapkan untuk
dalam mencegah pasien cedera mencegah pasien cedera karena 0
jatuh
karena jatuh ( R)
8 Ada bukti implementasi penerapan Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen
pencegahan pasien jatuh (D,O,W) dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk 0
mencegah pasien
jatuh
2
Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)
1
Dokter melaksanakan pemulangan
PKP 10 dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
3
Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang (D,W)
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan SOP rujukan
PKP 11
pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
PKP 12
Bukti penjelasan hak dan kewajiban Petugas pendaftaran: cara dan proses 0
pasien kepada pasien dan atau menjelaskan hak dan kewajiban pasien,
keluarga dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan Petugas pendaftaran, petgas yang 0
terhadap keluhan yang dapat diobservasi melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik
0
Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: bagaimana 0
dengan SOP proses pendaftaran
Bukti kajian pasien oleh PPA dalam Proses kajian pasien dan 0
rekam medis pencatatannya dalam rekam
medis
Bukti pelaksanaan pelayanan pasien PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang 0
risiko tinggi dan pelayanan risiko dilayanan, apa saja pelayanan risiko
tinggi tinggi yang disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya
Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik: 0
yang melakukan anestesi dan tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan anestesi
melakukan tindakan bedah yang kompeten dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan
Dukumentasi proses anestesi dalam 0
rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi
Bukti edukasi pada pasien dan atau petugas gizi, perawat, dokter tentang 0
keluarga tentang pembatasan diit edukasi pembatasan diit pasien,
dan keamanan/kebersihan keamanan dan kebersihan makanan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
Bukti ringkasan medis pasien pulang Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien, dan 0
dalam rekam medis dan pencatatan ringkasan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, lihat Peanggung jawab laboratorium: proses 0
dan PME dokumentasi pelaksanaan pelaksanaan PMI dan PME dan
PME pencatatannya
Bukti pelaksanaan kajian resep dan Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep 0
bukti pelaksanaan kajian pemberian resep dan proses dan kajian pemberian obat dengan
obat dengan benar pelaksanaan kajian benar
pemberian obat dengan
benar
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
yang dicatat dalam form rekonsiliasi rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
obat dalam rekam medis
Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
obat emergensi oleh petugas pada unit-unit dimana ketersediaan obat emergensi,
farmasi diperlukan, dengan segel monitoring dan penggantiannya
khusus
Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker: 0
psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat narkotika, keamanan obat narkotika, psikotropika
psikotropika
Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan obat Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0
high alert penyimpanan dan penggunaan obat
high alert