-1-

Nomor : YM.02.01/D.VI/2666/2023 18 September 2023

Lampiran : 4 (empat) halaman
Hal : Daftar Standar dan Elemen Penilaian yang TDD
pada Standar Akreditasi Klinik

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Provinsi, seluruh Indonesia.
2. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, seluruh Indonesia.
3. Para Ketua Lembaga Penyelenggara Akreditasi.
4. Penanggung Jawab Klinik, seluruh Indonesia

Standar Akreditasi Klinik telah ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1983/2022. Standar tersebut menjadi acuan bagi Kementerian Kesehatan,
pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota, klinik, lembaga penyelenggara
akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait dalam menyelenggarakan akreditasi klinik, baik pada
kegiatan tahapan persiapan, pelaksanaan, dan pasca akreditasi Klinik. Standar Akreditasi Klinik berlaku
untuk seluruh Klinik, baik Klinik Utama maupun Klinik Pratama, namun penerapan beberapa standar dan
elemen penilaian dalam Standar Akreditasi Klinik tentu saja disesuaikan kemampuan pelayanan masing-
masing klinik.
Surat ini bertujuan memberikan kejelasan mengenai standar dan elemen penilaian yang Tidak
Dapat Diterapkan (TDD) agar memudahkan klinik dalam mempersiapkan akreditasi dan memudahkan
surveior dalam proses penilaian saat survei akreditasi klinik. Daftar Standar dan Elemen Penilaian yang
Tidak Dapat Diterapkan (TDD) pada Standar Akreditasi Klinik sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat ini.

Demikian, penyampaian kami. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kemenkes,

dr. Yanti Herman, SH, MH.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -2-

Lampiran Surat Undangan

Nomor : YM.02.01/D.VI/2666/2023
Tanggal : 18 September 2023

DAFTAR STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN

YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
PADA STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
1. PMKP 2 4 Penandaan sisi TDD pada Klinik yang
operasi/tindakan medis tidak melaksanakan
secara konsisten oleh operasi/tindakan medis
pemberi pelayanan yang sehingga tidak
akan melakukan tindakan menjalankan penandaan
sesuai kebijakan dan sisi operasi/tindakan
prosedur yang ditetapkan medis.
yang didokumentasikan di
rekam medis pasien.

2. PMKP 2 5 Tersedia bukti pelaksanaan TDD pada Klinik yang

Surgical Safety Checklist tidak melaksanakan
yang didokumentasikan di operasi.
rekam medis.

BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN

No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
3. PKP 4 3 Kajian ulang dibuat dalam TDD pada Klinik Rawat
bentuk CPPT dan Jalan yang tidak
terdokumentasi di rekam ada/ditemukan pasien
medis dengan kunjungan ulang
(kontrol).

4. PKP 8 1 Klinik menetapkan TDD pada Klinik yang

prosedur pelayanan tidak melakukan
anestesi dan bedah sesuai tindakan anestesi dan
kebutuhan. bedah.

5. PKP 8 2 Pelayanan anestesi dan TDD pada Klinik yang

bedah dilakukan oleh tidak melakukan
tenaga medis yang tindakan anestesi dan
kompeten sesuai dengan bedah.
ketentuan peraturan
perundang-undangan.

6. PKP 8 3 Jenis, dosis dan teknik TDD pada Klinik yang

anestesi dan pemantauan tidak melakukan
status fisiologi pasien tindakan anestesi dan
selama pemberian anestesi bedah.
oleh petugas dicatat dalam

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -3-

rekam medis pasien.

BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN

No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
7. PKP 8 4 Ada bukti pelaksanaan TDD pada Klinik yang
kajian pra bedah. tidak melakukan
tindakan anestesi dan
bedah.

8. PKP 8 5 Ada bukti pelaksanaan TDD pada Klinik yang

kajian pra anestesi. tidak melakukan
tindakan anestesi dan
bedah.

9. PKP 8 6 Ada bukti pemantauan dan TDD pada Klinik yang

evaluasi paska anestesi tidak melakukan
dan bedah. tindakan anestesi dan
bedah.

10. PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh TDD pada Klinik Rawat
petugas yang berkompeten Jalan yang tidak
sesuai dengan ketentuan menangani kasus gizi.
peraturan perundang-
undangan.

11. PKP 9 2 Disusun rencana asuhan TDD pada Klinik Rawat

gizi berdasarkan kajian Jalan yang tidak
kebutuhan gizi pada pasien menangani kasus gizi.
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pasien.

12. PKP 9 3 Distribusi dan pemberian TDD pada Klinik Rawat

makanan dilakukan sesuai Jalan.
jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan.

13. PKP 9 4 Pasien dan/atau keluarga TDD pada Klinik Rawat

diberi edukasi tentang Jalan yang tidak
pembatasan diet pasien menangani kasus gizi.
dan keamanan atau
kebersihan makanan.

14. PKP 10 2 Ada bukti ringkasan pulang TDD pada Klinik Rawat
pasien dalam rekam medis. Jalan.

15. PKP 11 4 Ada sarana transportasi TDD pada Klinik Rawat

rujukan yang memenuhi Jalan.
syarat.
16. PKP 13 1 Ada penetapan jenis-jenis TDD pada Klinik Rawat Jika Klinik
pelayanan laboratorium Jalan yang tidak melakukan
yang disediakan. menyelenggarakan Point of Care

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -4-

pelayanan laboratorium. Testing

(POCT), EP ini
tidak TDD.

BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN

No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
17. PKP 13 2 Terdapat Penanggung TDD pada Klinik Rawat Jika Klinik
Jawab Laboratorium sesuai Jalan yang tidak melakukan
perundang-undangan yang menyelenggarakan Point of Care
berlaku. pelayanan laboratorium. Testing
(POCT), EP ini
tidak TDD.

18. PKP 13 3 Klinik menetapkan rentang TDD pada Klinik Rawat Jika Klinik
nilai normal untuk setiap Jalan yang tidak melakukan
jenis pemeriksaan yang menyelenggarakan Point of Care
disediakan. pelayanan laboratorium. Testing
(POCT), EP ini
tidak TDD.

19. PKP 13 4 Ada bukti reagensia TDD pada Klinik Rawat Jika Klinik
esensial dan bahan lain Jalan yang tidak melakukan
tersedia sesuai menyelenggarakan Point of Care
dengan jenis pelayanan pelayanan laboratorium. Testing
yang ditetapkan, pelabelan (POCT), EP ini
dan tidak TDD.
penyimpanannya.

20. PKP 13 5 Ada prosedur pelaporan, TDD pada Klinik Rawat Jika Klinik
pencatatan dan tindak Jalan yang tidak melakukan
lanjut hasil laboratorium menyelenggarakan Point of Care
kritis. pelayanan laboratorium. Testing
(POCT), EP ini
tidak TDD.

21. PKP 13 7 Ada bukti pelaksanaan TDD pada Klinik Rawat Jika Klinik
Pemantapan Mutu Internal Jalan yang tidak melakukan
(PMI) dan Pemantapan menyelenggarakan Point of Care
Mutu Eksternal (PME) pelayanan laboratorium. Testing
secara berkala. (POCT), PMI
dan PME tetap
dilaksanakan
dan dinilai.

22. PKP 14 1 Klinik menerapkan TDD pada Klinik yang

prosedur pelayanan tidak menyelenggarakan
radiologi. pelayanan radiologi.

23. PKP 14 2 Ada bukti pelayanan TDD pada Klinik yang

radiologi sesuai dengan tidak menyelenggarakan
prosedur yang ada pelayanan radiologi.
termasuk kepatuhan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -5-

terhadap manajemen
keamanan radiasi.

BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN

No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
24. PKP 15 1 Tersedia bukti pengelolaan TDD pada Klinik Rawat
dan pelayanan sediaan Jalan yang tidak
farmasi BMHP dan alat menyelenggarakan
kesehatan oleh tenaga pelayanan kefarmasian.
kefarmasian sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.

25. PKP 15 2 Tersedia daftar formularium TDD pada Klinik Rawat

obat klinik. Jalan yang tidak
menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.

26. PKP 15 3 Ada kebijakan dan atau TDD pada Klinik Rawat
prosedur pengadaan obat Jalan yang tidak
sesuai dengan regulasi. menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.

27. PKP 15 4 Tersedia bukti dilakukan TDD pada Klinik Rawat

pengkajian resep dan Jalan yang tidak
pemberian obat dengan menyelenggarakan
benar pada setiap pelayanan kefarmasian.
pelayanan pemberian obat.

28. PKP 15 5 Tersedia bukti pemberian TDD pada Klinik Rawat

informasi obat dan Jalan yang tidak
konseling oleh Apoteker. menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.
29. PKP 15 6 Tersedia bukti rekonsiliasi TDD pada Klinik Rawat
obat pada pelayanan rawat Jalan.
inap sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
30. PKP 15 7 Tersedia obat emergensi TDD pada Klinik Rawat
pada unit-unit dimana Jalan yang tidak
diperlukan, dan dapat menyelenggarakan
diakses untuk memenuhi pelayanan kefarmasian.
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa.
31. PKP 15 8 Tersedia bukti TDD pada Klinik Rawat
penyimpanan dan Jalan yang tidak
pelaporan obat narkotika menyelenggarakan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -6-

serta psikotropika sesuai pelayanan kefarmasian.

dengan regulasi.

BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN

No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
32. PKP 15 9 Tersedia bukti TDD pada Klinik Rawat
penyimpanan obat Jalan yang tidak
termasuk obat high alert menyelenggarakan
yang baik, benar dan aman pelayanan kefarmasian.
sesuai regulasi.

33. PKP 15 10 Tersedia kebijakan dan TDD pada Klinik Rawat

atau prosedur penanganan Jalan yang tidak
obat kadaluarsa/rusak. menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.

34. PKP 15 11 Terdapat pencatatan dan TDD pada Klinik Rawat

pelaporan MESO/ Jalan yang tidak
Monitoring Efek Samping menyelenggarakan
Obat. pelayanan kefarmasian.

35. PKP 15 12 Ada kebijakan dan atau TDD pada Klinik Rawat
prosedur pemantauan dan Jalan yang tidak
pelaporan medication error. menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.

36. PKP 15 13 Dalam hal klinik tidak TDD pada Klinik Rawat
memiliki apoteker, sebagai Jalan yang
penanggung jawab menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian, pelayanan kefarmasian
ada bukti bahwa klinik dan Klinik Rawat Inap.
hanya mengelola obat
darurat medis sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.

Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kemenkes,

dr. Yanti Herman, SH, MH.Kes

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)