Peningkatan Mutu

dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan
Kementerian Kesehatan
 Standar Akreditasi dalam
Penyelenggaraan Pelayanan di Klinik

TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan: TKK 4. Tata Kelola Kerjasama
TKK 2 Tata kelola SDM - sarana, utilitas dan peralatan
- keamanan dan keselamatan
- bencana dan kebakaran
- B3, limbah B3, limbah domestik

PKP 1, 3 PKP 7 PKP 9 PKP 8 PKP 12 PKP 15

PKP 2, PKP 2, PKP PKP 13,

4 5, 6 10, 11 14
Hak kewajiban pasien Skrining, asesmen, Pasien berisiko tinggi Pelaksanaan asuhan Pelayanan gizi Pelayanan anestesi Pemulangan dan Pelayanan rekam Pelayanan penunjang Pelayanan obat
Pendaftaran Rencana asuhan, rujukan
Tindak berisiko tinggi Pemberdayaan pasien, Dan bedah medis Lab, radiodiagnostik
Pemberdayaan pasien Informed consent
PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien: PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
- Indikator mutu - Penerapan Kewaspadaan Standar
- Pelaporan IKP, investigasi, tindak lanjut - Penerapan Kewaspadaan Transmisi
PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
 Gambaran Umum
Program Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien
Pemilik, penanggung jawab dan seluruh staf dan bagian terlibat
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan analisis dari indikator

mutu klinik

Ruang Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan prosedur

Lingkup yang ditetapkan

Penanggung Jawab Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

Mutu

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

Dijalankan secara komprehensif sesuai kebutuhan dan tingkat kompleksitas pelayanan yang
diberikan
 STANDAR PMKP
1
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan 5 EP
Pasien

Penerapan Sasaran Keselamatan 7 EP

Pasien

Pencegahan dan Pengendalian 10 EP

Infeksi
 1

PMKP 1

STANDAR
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, maka klinik mempunyai
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh
bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik.

MAKSUD & TUJUAN

Klinik memiliki program PMKP sebagai upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, yang
meliputi:
a. Penentuan indikator mutu prioritas dan pengukuran serta evaluasi dan pelaporan capaian indikator
mutu klinik.
b. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien (SP2KP) klinik.
c. Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses manajemen risiko yang
dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan menganalisis proses kritis atau berisiko tinggi
menggunakan metode failure mode and effect analysis (FMEA).
 PEMILIK KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK Laporan hasil

kegiatan
menunjuk program
PMKP

TIM
PENANGGUNG JAWAB
MUTU
MUTU
dapat dibantu

Koordinator Koordinator
Koordinator Koordinator Koordinator
Keselamatan Manajemen
Mutu PPI K3
Pasien Risiko
 1

PMKP 1
ELEMEN PENILAIAN
1. Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R).
2. Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d
c pada Maksud dan Tujuan (R).
3. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R, D, W).
4. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D, W).
5. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D).
6. Ada bukti klinik telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode and effect
analysis setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
 4
3 PEMILIK KLINIK Dinas Kesehatan Daerah
Diberitahukan Kabupaten/Kota
kurang 1 jam

PENANGGUNG
Selain dilaporkan, 4 5
sentinelJAWAB
juga KLINIK Komite Nasional
diberitahukan secara
3 Sentinel Keselamatan Pasien
2 lisan dalam waktu <1 (KNKP)
KTD
jam.
*) Laporan eksternal adalah laporan
Penanggung Jawab yang sudah selesai diinvestigasi di
Klinik. Investigasi komprehensif RCA
atau Tim Mutu dilakukan maksimal 45 hari. Laporan
1 eksternal dilakukan dalam
Aplikasi Laporan kesempatan pertama sesudah
2 IKP di Klinik selesai investigasi.
Diberitahukan
kurang 1 jam

Koordinator Pelayanan
Laporan internal
1
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
lambat 2x24 jam
Laporan eksternal INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DI KLINIK
KTD KTC
Sentinel
KNC KPC
Alur pelaporan
Alur pemberitahuan sentinel
 3
Penanggung
PJ atau Tim Mutu
Investigasi Jawab Klinik re-
perlu melakukan
Komprehensif grading
*) Tim (adhoc) RCA pada setiap
dapat dibentuk
RCA *) IKP yang
sesuai kebutuhan telah
dan ditetapkan
PENANGGUNG JAWAB oleh Penanggungdiinvestigasi
Jawab Klinik untuk
melaksanakan Investigasi
sederhana
atau TIM MUTU Grading Ulang **) Komprehensif RCA

**) Hasil investigasi sederhana

insiden dengan bands biru dan hijau
Setiap Koordinator di-grading ulang oleh PJ / Tim Mutu
Pelayanan harus dan dapat menghasilkan bands
mampu melakukan merah atau kuning ketika insiden
grading risiko dan tersebut telah sering terjadi dan/atau
akan dijadikan pembelajaran.
investigasi sederhana
ALUR
INVESTIGASI Alur pelaporan
Koordinator Pelayanan 2 Grading
INSIDEN
Alur Investigasi
Investigasi KESELAMATA
1 Sederhana Sederhana
N PASIEN DI
Alur Investigasi
Sentinel KLINIK
KTD KTC Komprehensif RCA
KNC KPC
Bands Hasil Grading atau Grading Ulang
 201

PMKP 2

STANDAR
Klinik menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dalam
pelayanan dan asuhan pasien.

MAKSUD & TUJUAN

Penerapan SKP dalam pelayanan dan asuhan pasien di klinik bertujuan agar klinik
memperhatikan aspek-aspek strategis dalam pelayanan yang bisa memberikan
pengaruh kepada keselamatan pasien. Penerapan SKP di klinik sesuai dengan cakupan
pelayanan yang dilakukan, sehingga Penanggung Jawab Klinik harus menetapkan
pedoman pelaksanaan SKP.
1. Identifikasi Pasien 2. Pelaksanaan 3. Meningkatnya
Komunikasi Efektif Keamanan Obat Yang
Perlu Diwaspadai

4. Terlaksananya 5. Pengurangan Risiko 6. Mengurangi Risiko

Proses Tepat Lokasi, Infeksi Terkait Cedera Karena Pasien
Tepat Prosedur dan Pelayanan Kesehatan Jatuh
Tepat Pasien
 201

PMKP 2
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
meliputi poin 1 s.d 6 yang ada di Maksud dan Tujuan (R).
2. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (O, W).
3. Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D).
4. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat yang perlu diwaspadai (O).
5. Tersedia bukti penandaan sisi operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan Surgical
Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien (D, W).
6. Staf klinik mampu menjelaskan lima momen dan mempraktikkan langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO (O, W, S).
7. Ada bukti penerapan pencegahan pasien jatuh (D, O, W).
STANDAR PMKP 3
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
 STANDAR

Klinik melakukan
Penerapan Pencegahan
dan Pengendalian
Infeksi (PPI) untuk
meminimalkan infeksi
pada pelayanan
kesehatan
MAKSUD DAN TUJUAN
 PPI Faktor Penting Dalam Mendukung Upaya
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Klinik
 Penanggung jawab mutu bersama koordinator PPI
menetapkan pedoman PPI dan Koordinator PPI bersama
TIM mutu melaksanakan program PPI meliputi
Kewaspadan Isolasi (Kewaspadaan Standar Dan
Transmisi), Bundles, Surveilans, Pemakaian
Penggunaan Antibiotik Yang Bijaksana, Pendidikan dan
Pelatihan.
 Koordinator PPI minimal telah mendapatkan pelatihan
PPI dasar
 Dalam pelaksanaan program PPI Koordinator PPI
mengusulkan indikator PPI yang akan dilakukan
pengukuran dan ditetapkan oleh penanggung jawab
klini serta dilakukan evaluasi dan dilaporkan secara
berkala
1. Klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur PPI (R, D)

TERSEDIA
PANDUAN,KEB
IJAKAN PPI

TERSEDIA
SOP PPI
CONTOH STRUKTUR ORGANISASI PPI DI KLINIK

PJ MUTU

Koodinator PPI
 Kewaspadan Isolasi
2. Ditetapkan program PPI yang (Kewaspadaan Standar
Dan Transmisi)
meliputi point 1 s.d 5 dalam
maksud dan tujuan (R)
Pendidikan dan
Pelatihan
Surveilans
R

Pemakaian
Penggunaan Antibiotik
Bundles Yang Bijaksana
3. Ada petugas
yang kompeten
yang bertanggung 1 AUDIT
jawab
melaksanakan, 2 MONITORING

monitoring,
3
mengevaluasi ICRA
implementasi PPI
di klinik (D,W)
AUDIT
pengumpulan dan evaluasi bukti tentang informasi untuk menentukan
dan melaporkan derajat kesesuaian antara informasi itu dan kriteria
yang ditetapkan”

MONITORING
untuk mengetahui apakah rencana maupun pelaksanaan kegiatan
yang telah dibuat dapat terlaksana dengan baik. Jika tidak terlaksana
dengan baik maka harus segera dicari penyebab masalahnya dengan
demikian tindak lanjut pemecahan masalah dapat dilakukan secara
dini. Sehingga kinerja PPI dapat tercapai sesuai target yang sudah
direncakan sebelumnya

ICRA
adalah suatu proses berkesinambungan yang memiliki fungsi preventif
dalam peningkatan mutu pelayanan. ICRA merupakan kelengkapan
penting dalam menyusun perencanaan, pengembangan, pemantauan,
evaluasi, dan upaya membuat pertimbangan dari berbagai tahap dan
tingkatan risiko infeksi
CONTOH MONITORING
4. Tersedia bukti sarana
kebersihan tangan dan media
informasi tentang kebersihan
tangan (D,O,W)

CONTO
H
 5. Terdapat bukti pelaksanaan
KEWASPADAAN STANDAR
kewaspadaaan standar (D,O,W)
Pengendalian
Kebersihan tangan Lingkungan

Alat Pelindung Diri Pengendalian Limbah

Penyuntikan yang Manajemen Linen

aman

Kebersihan
pernafasan/etika batuk
Penempatan pasien

Pengelolaan alkes
Kesehatan petugas
IMPLEMENTASI

Praktek lumbal fungsi

6. Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaaan transmisi

KONTAK
D
DROPLET
O
UDARA
7. Terdapat bukti pelaksanaan bundles

• CAUTI/ISK
• INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO).
Bundle • INFEKSI ALIRAN DARAH AKIBAT
PEMASANGAN PERIFER LINE
s HAIs (PLABSI)
• PLEBITIS

• PENGGUNAAN ALAT BANTU

O
PPI PERNAPASAN

Lainnya • TERAPI INHALASI

• PERAWATAN LUKA
8. Terdapat bukti pelaksanaan
survailans (D,O)
Lanjutan..

  tindakan pelayanan Kejadian Infeksi (Hais)  

Tanggal     ANTIBIOTIK

infus urine tindakan Tabel 13 : Contoh

kateter operasi plebit ISK IDO Form Surveilans
is tindakan dirawat
1….              
inap
               
30              
Jumlah              

JUMLAH Tindakan pelayanan Kejadian Infeksi (Hais)  

   
  KE
 
Tabel 14 : Form Nama PLE T
Surveilans Tanggal
Psn ABS
IMUNISASI GIGI KB SUNTIK KIPI BITI
tindakan dirawat ES
jalan
S
1….                
                 
30…                
Jumlah                
 9. Terdapat bukti pelaksanaan pemakaian anti microba yang bijak

Penggunaan Antibiotik berdasarkan

a. Therapi
 Empiris
Penggunaan antibiotic pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabbya dengan tujuan
eradikasi atau penghambat pertumbuhan bakteri yang diduga menyjadi penyebab infeksi ebelum diperoleh
hasil pemeriksaan mikrobiologi
 Defenitif
penggunaan antibiotic pada kasusu infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola resistensi
( berdasarkan pemekriksaan mikrobiologi)
b. Profikasis
meliputi antibitoik profilaksis atas indikasi Tindakan bedah bersih/bersih terkontaminasi termasuk pula
prosedur gigi
1. Meningkatkan pemahaman dan ketaatan tenaga kesehatan dalam penggunaan
antibiotik secara bijak.
2. Meningkatkan peranan pemangku kepentingan di bidang penanganan penyakit
infeksi dan penggunaan antibiotik.
D
3. Mengembangkan dan meningkatkan fungsi laboratorium yang berkaitan dengan
penanganan penyakit infeksi.
4. Meningkatkan pelayanan farmasi klinik dalam memantau penggunaan antibiotik,
5. Meningkatkan penanganan kasus infeksi secara multidisplin dan terpadu.
6. Melaksanakan surveilans pada penggunaan antibiotik, serta melaporkan secara O
berkala.
7. Menetapkan Kebijakan Penggunaan Antibiotik: Panduan Penggunaan Antibiotik
Profilaksis dan Terapi.
8. Implementasi penggunaan antibiotik secara rasional yang meliputi antibiotik
profilaksis dan antibiotik terapi.
9. Monitoring, evaluasi dan pelaporan penggunaan antibiotik
10. Terdapat bukti pelaksanaan Pendidikan dan
pelatihaN terkait PPI (D,O)

SOSIALISASI
PROGRAM PPI
TERIMA
KASIH