BAB.I.

Tata Kelola Klinik (TKK)

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 1.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, 10 10 Di Klinik Marlina Terdapat penetapan visi, misi dan
pihak yang berwenang pimpinan ataupun pejabat berwenang tujuan oleh pemilik, pimpinan ataupun pejabat
berwenang

EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen 10 10 Di Klinik Marlina Terdapat struktur organisasi klinik
pejabat berwenang pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah dalam dokumen pendirian klinik ataupun dokumen lain
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur yang sah dan Terdapat bukti penyampaian informasi
organisasi klinik struktur organisasi klinik

EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan 10 Di Klinik Marlina Terdapat dokumen yang sah yang
ditetapkan uraian tugas, tanggung jawab dan mencantumkan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang wewenang
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR 1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga
dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan yang mengacu kepada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga 10 Di Klinik Marlina Terdapat dokumen perencanaan
sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis
mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan
telah ditetapkan peraturan perundangan yang telah ditetapkan
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik
tentang proses perencanaan kebutuhan tenaga sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan di klinik

EP 2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM 10 Di Klinik Marlina Terdapat dokumen file kepegawaian
diperbaharui secara berkala yang diperbaharui secara berkala seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala

EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala 1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang 10 di Klinik Marlina Terdapat dokumen hasil penilaian
dilakukan secara berkala kinerja SDM yang dilakukan secara berkala
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf
klinik untuk memastikan dilaksanakannya proses
penilaian kinerja SDM secara berkala
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang- Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan 10 di Klinik Marlina Terdapat dokumen bukti perizinan
undangan yang berlaku perundang-undangan yang berlaku sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku

EP 2 Ada program manajemen risiko fasilitas sebagaimana Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang 10 di Klinik Marlina Terdapat dokumen program manajemen
diuraikan dalam maksud dan tujuan angka 1) sampai meliputi: fasilitas yang meliputi:
dengan angka 7) 1. Keselamatan dan keamanan 1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan bencana 3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran 4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis 5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta 6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta
sarana sanitasi sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah 7. Sampah domestik dan limbah

EP 3 Tersedia daftar inventaris dan
sarana yang tersedia di klinik
bukti pemeliharaan 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang 10 di Klinik Marlina Terdapat dokumen daftar inventaris
tersedia di klinik sarana yang tersedia, SPO pemeliharaan sarana yang
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di tersedia di klinik, dokumen bukti pemeliharaan sarana
klinik yang tersedia di klinik
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan
sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
sarana yang tersedia

EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik 10 di Klinik Marlina Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan
pengawasan akses keluar masuk fasyankes 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan klinik dan dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan
dan pengawasan akses keluar masuk klinik pengawasan akses keluar masuk klinik
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik

EP 5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan
beracun (B3) serta limbah B3 sesuai ketentuan Beracun (B3) serta limbah B3
peraturan perundang-undangan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3 dan dokumen bukti
pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan
EP 6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO pengelolaan sampah
pengelolaan air limbah sesuai peraturan perundang- pengelolaan air limbah domestik serta pengelolaan air limbah dan Terdapat
undangan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah dokumen bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air limbah sesuai dengan domestik serta pengelolaan air limbah sesuai dengan
ketentuanperaturan perundangundangan. ketentuanperaturan perundangundangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah domestik
serta pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang
proses pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah

EP 7 Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO pemeliharaan APAR dan
pemeliharaan APAR. 2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen
bukti pemeliharaan APAR bukti pemeliharaan APAR
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR
EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas 1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan 10 Di Klinik Marlina Tersedia penanda jalur dan jalur
rambu rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan evakuasi yang jelas
jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik
terkait rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda
jalur) dan jalur evakuasi

EP 9 Tersedia bukti larangan merokok 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan 10 Di Klinik Marlina Terdapat dokumen kebijakan terkait
merokok larangan merokok dan Terdapat tanda larangan merokok
2. Terdapat tanda larangan merokok
EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk medis kalibrasi peralatan medis, dokumen berupa daftar
yang memiliki pelayanan radiologi 2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan inventaris peralatan medis, bukti pemeliharaan dan bukti
medis kalibrasi peralatan medis dan bukti izin BAPETEN untuk
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi yang memiliki pelayanan radiologi
peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki
pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan
medis sesuai dengan daftar inventaris
dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan
dan kalibrasi peralatan medis

Jumlah 0 100 0.00%

STANDAR 1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10 Di Klinik Marlina Terdapat dokumen kontrak atau
jelas perjanjian kerja sama
EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan 10 10 DI Klinik Marlina Terdapat indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak melakukan kerjasama dan tercantum pada dokumen
kontrak
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi 10 10 Di Klinik Marlina Terdapat dokumen bukti monitoring dan
terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum serta tindak lanjut terhadap pemenuhan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
di dalam kontrak indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak. indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak

Jumlah 20 30 66.67%
Total Skor 40
Total Skor Max 190
CAPAIAN BAB 21.05%
REKOMENDASI
 BAB.II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Penanggung Jawab klinik menetapkan penanggung Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10 Di Klinik Marlina Terdapat SK
jawab program mutu. Penanggung jawab mutu
EP 2 Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik 10 Di Klinik Marlina Terdapat
analisa dan tindak lanjut serta dilaporkan sesuai dengan 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan penetapan indikator mutu
ketentuan. indikator mutu klinik klinik, Kebijakan terkait
3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, pengukuran dan pelaporan
analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu indikator mutu klinik, dokumen
klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik bukti pengukuran, evaluasi,
dan pemilik analisa, tindak lanjut dan
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan pelaporan indikator mutu klinik
dari penanggung jawab klinik dan pemilik yang dilaporkan kepada
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, penanggung jawab klinik dan
analisa, tindak lanjut dan pelaporan Indikator Nasional pemilik, Terdapat dokumen
Mutu yang disampaikan kepada Kementerian Kesehatan bukti umpan balik perbaikan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan dari penanggung jawab klinik
pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan pemilik dan Terdapat
dokumen bukti pengukuran,
evaluasi, analisa, tindak lanjut
dan pelaporan Indikator
Nasional Mutu yang
disampaikan kepada
Kementerian Kesehatan

EP 3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden 10 Di Klinik Marlina Terdapat
investigasi sesuai dengan ketentuan. keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan yang dokumen bukti pelaporan
berlaku insiden keselamatan pasien
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang
mutu tentang pelaporan dan proses investigasi terhadap berlaku
insiden keselamatan pasien
EP 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam 1.Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat 10 Di Klinik Marlina Terdapat
setahun dan dilakukan mitigasi resiko sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko dokumen daftar risiko klinik
2.Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab yang dibuat sekali dalam
mutu tentang proses penetapan daftar risiko setahun dan dilakukan mitigasi
klinik dan cara mitigasi risiko risiko

EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10 Di Klinik Marlina Terdapat bukti
2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab tindak lanjut dari mitigasi risiko
mutu tentang tindak lanjut dari mitigasi risiko

Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intevensi 1. Terdapat SPO identifikasi pasien 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
kepada pasien sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi pasien, dan bukti
yang ditetapkan. 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang pelaksanaan identifikasi pasien
proses identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik

EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
didokumentasikan di rekam medik pasien. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi efektif
efektif yang didokumentasikan di rekam medik pasien. dan Terdapat dokumen bukti
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang pelaksanaan komunikasi efektif
proses komunikasi efektif yang didokumentasikan di
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik rekam medik pasien.

EP 3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi. 1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui pengelolaan keamanan obat
secara berkala risiko tinggi dan Terdapat daftar
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan obat risiko tinggi yang
petugas terkait pengelolaan keamanan obat risiko tinggi diperbaharui secara berkala

EP 4 Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten 1. Terdapat SPO Penandaan sisi operasi/tindakan medis 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan 2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi Penandaan sisi
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang operasi/tindakan medis secara konsisten oleh operasi/tindakan medis dan
didokumentasikan di rekam medik pasien. pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan terdapat dokumen bukti
sesuai kebijakan dan prosedur yang Penandaan sisi
ditetapkan operasi/tindakan medis secara
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan konsisten oleh
Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara pemberi pelayanan yang akan
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan melakukan tindakan sesuai
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist 10 DI Klinik Marlina Terdapat SPO
yang didokumentasikan di rekam medis pasien. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada rekam medis pasien. Checklist dan Terdapat
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan dokumen bukti pelaksanaan
Surgical Safety Checklist Surgical Safety Checklist pada
rekam medis pasien.

EP 6 Ada media informasi penerapan kebersihan tangan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
sesuai ketentuan WHO. 2. Terdapat media informasi tentang penerapan kebersihan tangan dan Terdapat
kebersihan tangan media informasi tentang
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas penerapan kebersihan tangan
tentang penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas

EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
pasien cedera karena jatuh. pencegahan pasien cedera
karena jatuh
EP 8 Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan 1.Melaksanakan observasi bukti implementasi 10 Di Klinik Marlina terdapat
pasien jatuh. pencegahan pasien jatuh. langkah-langkah pencegahan
2.Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait pasien jatuh.
implementasi pencegahan pasien jatuh
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di klinik. 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik 10 Di Klinik Marlina Terdapat
2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI sesuai dengan kebijakan PPI di klinik dan
pelayanan dan risiko yang ada di klinik Terdapat SPO pelaksanaan
program PPI sesuai dengan
pelayanan dan risiko yang ada
di klinik
EP 2 Ditetapkan program PPI di klinik. 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh 10 Di Klinik Marlina Terdapat
Penanggung jawab klinik Program PPI yang ditetapkan
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai oleh Penanggung jawab klinik
dengan dengan pelayanan kesehatan, risiko dan sumber dan Terdapat bukti
daya yang ada di klinik pelaksanaan program PPI yang
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI sesuai dengan dengan
pelayanan kesehatan, risiko dan
sumber daya yang ada di klinik

EP 3 Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI 10 Di Klinik Marlina Terdapat SK
melaksanakan, monitoring, mengevaluasi implementasi penetapan penanggung jawab
PPI di klinik serta melakukan edukasi dan sosialisasi PPI
secara berkala dan terdokumentasi.

EP 4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik 1. Terdapat SPO hand hygiene 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
mampu mempraktekkan langkah langkah kebersihan 2. Tersedia sarana kebersihan tangan hand hygiene dan Tersedia
tangan. 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand sarana kebersihan tangan dan
hygiene kepada seluruh pegawai, pasien dan pengunjung Ada bukti pelaksanaan
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf sosialisasi dan pelatihan hand
klinik hygiene kepada seluruh
pegawai, pasien dan pengunjung
serta Ada bukti pelaksanaan
kebersihan tangan pada staf
klinik

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di klinik. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah 10 Di Klinik Marlina Terdapat bukti
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik pelaksanaan program PPI dan
telah dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan
pemilik
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total Skor Max 180
CAPAIAN BAB 0.00%
 BAB.III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan 0 10 Di Klinik Marlina Terdapat
kewajiban pasien. hak dan kewajiban pasien dokumen bukti klinik telah
mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien
EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan 5 10 Di Klinik Marlina Terdapat
kewajiban pasien beserta keluarganya. tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya. dokumen bukti petugas telah
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas menjelaskan tentang hak dan
tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban pasien kewajiban pasien beserta
beserta keluarganya keluarganya.

EP 3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya. 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan 10 Di Klinik MarlinaTerdapat
memahami hak dan kewajibannya. dokumen bukti bahwa pasien
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien mengerti dan memahami hak
mengerti dan memahami hak dan kewajibannya dan kewajibannya.

EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
dalam kondisi khusus. berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus tentang pemenuhan hak pasien
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas berkebutuhan khusus atau
dan pasien terkait proses pemenuhan hak pasien dalam kondisi khusus
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus

EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk 1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau 2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh penanganan keluhan/komplain
keluarga. klinik dan dikomunikasikan dengan pasien dan Terdapat dokumen bukti
atau keluarga. tindak lanjut keluhan oleh klinik
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana dan dikomunikasikan dengan
untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien pasien
atau keluarga. atau keluarga.

EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Melakukan wawancara pasien terkait penanganan 10 Di Klinik Marlina terdapat
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga. keluhan tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga
EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut 10 Di Klinik Marlina Terdapat
telah dilakukan. yang telah dilakukan dokumen bukti pengaduan dan
2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen tindak lanjut yang telah
klinik tentang proses tindak lanjut pengaduan dilakukan

Jumlah 5 70 7.14%

STANDAR 3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
dan terdokumentasi di rekam medik pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan persetujuan tindakan
kedokteran dan terdokumentasi di rekam kedokteran dan Terdapat
medik pasien dokumen bukti persetujuan
tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam
medik pasien

EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, 1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga 10 Di Klinik Marlina Terdapat
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan dokumen bukti pasien atau
diberikan. kemungkinan hasil asuhan yang diberikan. keluarga mengetahui rencana
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau asuhan, diagnostik dan
keluarga apakah sudah mengetahui rencana asuhan, kemungkinan hasil asuhan yang
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
diberikan

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan. Terdapat SPO pendaftaran 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
pendaftaran
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang 1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan 10 Di Klinik Marlina Terdapat bukti
ditetapkan. pendaftaran pelaksanaan pendaftaran sesuai
2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien regulasi yang ditetapkan.
terkait pelaksanaan pendaftaran
EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan. Terdapat SPO skrining 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
skrining
EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining 10 Di Klinik Marlina Terdapat
ditetapkan. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas dan dokumen bukti pelaksanaan
pasien terkait pelaksanaan skrining skrining
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam 1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA 10 Di Klinik Marlina Terdapat bukti
penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam dokumen pengkajian pasien oleh
medis. rekam medis PPA dalam penetapan diagnosis
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA yang dituangkan ke dalam
rekam medis

EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data angka 1) Terdapat bukti pengkajian awal 10 Di Klinik Marlina Terdapat bukti
sampai angka 5) sekurang kurangnya memuat data: pengkajian awal sekurang
1. Status fisik kurangnya memuat data:
2. Psikososial-spiritual 1. Status fisik
3. Riwayat kesehatan pasien 2. Psikososial-spiritual
4. Riwayat penggunaan obat 3. Riwayat kesehatan pasien
5. Screening gizi pasien 4. Riwayat penggunaan obat
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam 5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24
jam

EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam 10 Di Klinik Marlina Terdapat bukti
terdokumentasi di rekam medik. bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik pengkajian ulang yang dibuat
dalam bentuk CPPT dan
terdokumentasi di Rekam Medik

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi Terdapat dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi 10 Di Klinik Marlina Terdapat
di rekam medik pasien. antar PPA (rencana asuhan bersifat dokumen bukti rencana asuhan
kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis pasien terintegrasi antar PPA (rencana
asuhan bersifat
kolaboratif) dan terdokumentasi
di rekam medis pasien

EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
rekam medik pasien. terdokumentasi di rekam medis pasien dokumen bukti pelaksanaan
asuhan dan terdokumentasi di
rekam medis pasien
EP 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh 1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi 10 Di Klinik Marlina Terdapat
pemberi asuhan. secara berkala oleh pemberi asuhan. dokumen bukti rencana asuhan
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait dievaluasi secara berkala oleh
evaluasi rencana asuhan secara berkala pemberi asuhan.

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
secara berkala. preventif yang dilakukan secara berkala. dokumen bukti pelayanan
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif yang
Program Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik dilakukan secara berkala dan
termasuk penatalaksanaan sesuai standar Terdapat dokumen bukti
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen pelaksanaan pelayanan Program
klinik/petugas tentang pelayanan promotif, preventif, Nasional yang disesuaikan
kuratif dan rehabilitatif termasuk Program Nasional yang dengan jenis klinik termasuk
disesuaikan dengan pelayanan di klinik penatalaksanaan sesuai standar
(TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan 1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan 10 Di Klinik Marlina Terdapat bukti
program promotif dan preventif. pelaksanaan program promotif dan preventif pencatatan dan pelaporan
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program promotif
pelaksanaan Program Nasional (Pelaporan dan preventif dan Terdapat
TBSITB/Stunting dan wasting/HIVSIHA/Kesehatan Ibu bukti pencatatan dan pelaporan
Anak dll), pelaksanaan Program Nasional
disesuaikan dengan jenis pelayanan di klinik (Pelaporan TBSITB/Stunting
dan
wasting/HIVSIHA/Kesehatan
Ibu Anak dll), disesuaikan
dengan jenis pelayanan di klinik

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di 10 Di Klinik Marlina Terdapat
klinik. klinik. penetapan pelayanan pasien
2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik risiko tinggi di klinik dan
Terdapat penetapan pelayanan
risiko tinggi di klinik
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada 1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pelaksanaan pemberian
SPO yang ada. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi. tinggi dan Terdapat dokumen
3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas bukti pelaksanaan pemberian
dan pasien terkait pemberian pelayanan terhadap pasien pelayanan pada pasien risiko
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
bedah sesuai kebutuhan. pelayanan anestesi dan bedah

EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi 10 Di Klinik Marlina Terdapat
medis yang kompeten sesuai dengan ketentuan dan bedah dilakukan oleh tenaga medis dokumen bukti bahwa
peraturan perundang-undangan. yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan pelayanan anestesi dan bedah
yang berlaku. dilakukan oleh tenaga medis
2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen klinik, yang kompeten sesuai dengan
petugas anestesi dan bedah tentang kompetensi petugas peraturan perundangan yang
anestesi dan bedah berlaku.

EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik 10 Di Klinik Marlina Terdapat
fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama dokumen bukti bahwa Jenis,
dicatat dalam rekam medis pasien. pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam dosis dan teknik anestesi dan
medis pasien. pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien.

EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah 10 Di Klinik Marlina Terdapat
dokumen bukti pelaksanaan
kajian pra bedah
EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra 10 Di Klinik Marlina Terdapat
anestesi dokumen bukti pelaksanaan
kajian pra anestesi
EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan 1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi 10 Di Klinik Marlina Terdapat
bedah. selama tindakan pembedahan. dokumen bukti pemantauan
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi dan evaluasi selama tindakan
paska anestesi dan bedah pembedahan dan Terdapat
dokumen bukti pemantauan
dan evaluasi paska anestesi dan
bedah

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR 3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten Terdapat dokumen penetapan petugas yang 10 Di Klinik Marlina Terdapat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- berkompeten sesuai dengan aturan perundangan dokumen penetapan petugas
undangan. yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan
EP 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi dokumen rencana asuhan gizi
kesehatan dan kebutuhan pasien. kesehatan dan kebutuhan berdasarkan kajian kebutuhan
pasien gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan
kebutuhan
pasien

EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan. pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan dokumen bukti bahwa distribusi
pemesanan. dan pemberian makanan
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait dilakukan sesuai jadwal dan
distribusi dan pemberian makanan yang pemesanan.
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau 10 Di Klinik Marlina Terdapat
pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet dokumen bukti bahwa Pasien
makanan. pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. dan/atau keluarga diberi
2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas edukasi tentang pembatasan
terkait edukasi tentang pembatasan diet pasien dan diet
keamanan atau kebersihan makanan pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan.

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dokumen bukti bahwa Dokter
disusun dan kriteria pemulangan. dengan rencana yang melaksanakan pemulangan dan
disusun dan kriteria pemulangan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria
pemulangan

EP 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam 10 Di Klinik Marlina Terdapat
rekam medis dokumen bukti ringkasan
pulang pasien dalam rekam
medis
EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi kepada 10 Di Klinik Marlina Terdapat
pulang. pasien saat pulang. dokumen bukti pemberian
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien dan/atau informasi kepada pasien saat
petugas terkait pemberian informasi kepada pasien saat pulang.
pulang
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. Terdapat SPO rujukan pasien 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
rujukan pasien
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan dokumen bukti bahwa Klinik
pasien. pasien yang dirujuk. memastikan fasyankes yang
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait dituju dapat memenuhi
tatacara merujuk pasien ke fasyankes lain kebutuhan pasien yang dirujuk.
EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada 10 Di Klinik Marlina Terdapat
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan pasien dan keluarga yang akan dirujuk dokumen bukti pemberian
berdasarkan kebutuhan pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga informasi pada pasien dan
saat dilakukan rujukan keluarga yang akan dirujuk dan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau Terdapat dokumen bukti
petugas terkait pemberian informasi sebelum dilakukan persetujuan pasien/keluarga
rujukan saat dilakukan rujukan

EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat 1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi 10 Di Klinik Marlina Melaksanakan
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat yang digunakan untuk merujuk observasi terkait sarana
inap). pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik yang transportasi yang digunakan
menyelenggarakan pelayanan rawat inap). untuk merujuk
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait pasien yang memenuhi syarat
sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat menyelenggarakan pelayanan
inap). rawat inap).

EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik 10 Di Klinik Marlina Terdapat
dokumen daftar jejaring rujukan
klinik
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR 3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis. Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis 10 Di Klinik Marlina Terdapat
sesuai ketentuan yang berlaku dokumen bukti penyelenggaraan
rekam medis sesuai ketentuan
yang berlaku

EP 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara 10 Di Klinik Marlina Terdapat
Profesional Pemberi Asuhan (PPA). lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). dokumen bukti rekam medis
diisi secara lengkap oleh
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA).
EP 3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
pemusnahan rekam medis. peminjaman dan pemusnahan rekam medis. tentang tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan
rekam medis.

EP 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis 1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
pasien. rekam medis pasien. dokumen bukti klinik menjaga
2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara kerahasiaan rekam medis
klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien pasien.

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 3.13. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan 10 Di Klinik Marlina Terdapat SK
disediakan. laboratorium yang disediakan penetapan jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan

EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab Laboratorium 10 Di Klinik Marlina Terdapat
perundang-undangan yang berlaku. sesuai perundangundangan yang berlaku dokumen SK Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai
perundangundangan yang
berlaku
EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap 10 Di Klinik Marlina Terdapat
jenis pemeriksaan yang disediakan. jenis pemeriksaan yang disediakan penetapan rentang nilai normal
untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan

EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai 10 Di Klinik Marlina Tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan reagensia esensial dan bahan
pelabelan dan penyimpanannya. penyimpanannya lain sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya

EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium 10 Di Klinik Marlina Terdapat
hasil laboratorium kritis. 2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut penetapan nilai kritis hasil
hasil laboratorium kritis. laboratorium, Terdapat SPO
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan, pelaporan, pencatatan dan
pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis. tindak lanjut hasil laboratorium
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas kritis dan Terdapat dokumen
laboratorium terkait pelaksanaan prosedur pelaporan, bukti pelaksanaan pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil pencatatan dan tindak lanjut
laboratorium kritis hasil laboratorium kritis.

EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau pengguna 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat rujukan spesimen dan/ atau
dilakukan oleh klinik. dilakukan oleh klinik pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak
dapat dilakukan oleh klinik

EP 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala. Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal dokumen bukti pelaksanaan
(PME) secara berkala Pemantapan Mutu Internal (PMI)
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang dan Pemantapan Mutu
pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Eksternal (PME) secara berkala
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala di
klinik

Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR 3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radiologi. 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan radiologi pelayanan radiologi di klinik dan
Terdapat SK penanggung jawab
pelayanan radiologi

EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai 10 Di Klinik Marlina Terdapat
yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan dokumen bukti pelayanan
keamanan radiasi. terhadap manajemen keamanan radiasi. radiologi sesuai dengan
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang prosedur yang ada termasuk
pelaksanaan pelayanan radiologi yang sesuai dengan kepatuhan terhadap manajemen
prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap keamanan radiasi.
manajemen keamanan radiasi

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.15. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan 1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan 10 Di Klinik Marlina Terdapat SK
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian penanggung jawab pelayanan
kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan kefarmasian dan Terdapat
perundang-undangan. sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga dokumen bukti pengelolaan dan
kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang- pelayanan sediaan farmasi
undangan BMHP dan alat kesehatan oleh
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap tenaga kefarmasian sesuai
pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan dengan peraturan perundang-
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian di klinik undangan

EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik. Terdapat daftar formularium obat 10 Di Klinik Marlina Terdapat
daftar formularium obat
EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
dengan regulasi. regulasi prosedur pengadaan obat sesuai
dengan regulasi
EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep 10 Di Klinik Marlina Terdapat
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan dokumen bukti dilakukan
pemberian obat. pemberian obat pengkajian resep dan pemberian
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan obat dengan benar pada setiap
pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada pelayanan pemberian obat
setiap pelayanan pemberian obat

EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat 10 Di Klinik Marlina Terdapat
oleh Apoteker. dan konseling oleh Apoteker dokumen bukti pemberian
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan informasi obat dan konseling
pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker oleh Apoteker

EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada 10 Di Klinik Marlina Terdapat
inap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan dokumen bukti rekonsiliasi obat
undangan. perundangundangan pada pelayanan rawat inap
2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas sesuai dengan peraturan
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pelayanan perundangundangan
rawat inap

EP 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana 1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui 10 Di Klinik Marlina Terdapat
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi secara berkala daftar obat emergensi yang
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan 2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi diperbaharui secara berkala dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses Terdapat dokumen bukti
kadaluarsa. untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, ketersediaan obat emergensi
dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan pada unit-unit dimana
atau bila kadaluarsa. diperlukan, dan dapat diakses
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap untuk memenuhi kebutuhan
ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana yang bersifat emergensi,
diperlukan dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa.

EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat 1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi. narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi penyimpanan dan pelaporan
2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang obat narkotika serta
tersedia psikotropika sesuai dengan
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap regulasi dan Terdapat daftar
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta obat narkotika serta
psikotropika psikotropika yang tersedia
EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high 1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat high 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi. alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi penyimpanan obat termasuk
2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar
obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai dan aman sesuai regulasi dan
regulasi Terdapat dokumen bukti
3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas penyimpanan obat termasuk
tentang penyimpanan obat termasuk obat high alert obat high alert yang baik, benar
yang baik, benar dan aman sesuai regulasi dan aman sesuai regulasi

EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
kadaluarsa/rusak. 2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat penanganan obat kadaluarsa/
kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur rusak dan Terdapat dokumen
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait bukti penanganan obat
penanganan obat kadaluarsa/ rusak kadaluarsa/ rusak sesuai
prosedur

EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan 10 Di Klinik Marlina Terdapat
Efek Samping Obat. MESO/Monitoring Efek Samping Obat dokumen bukti pencatatan dan
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pelaporan MESO/Monitoring
pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Efek Samping Obat
Samping Obat di klinik

EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan 1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan medication 10 Di Klinik Marlina Terdapat SPO
pelaporan medication error. error pemantauan dan pelaporan
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan medication error dan Terdapat
dan pelaporan medication error dokumen bukti pelaksanaan
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait pemantauan dan pelaporan
pelaksanaan pemantauan dan pelaporan medication error
medication error di klinik

EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai 1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya 10 Di Klinik Marlina Terdapat
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada bukti mengelola obat darurat medis sesuai peraturan dokumen bukti bahwa klinik
bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai perundangundangan hanya mengelola obat darurat
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang medis sesuai peraturan
pengelolaan obat darurat medis di klinik perundangundangan

Jumlah 0 130 0.00%

Total Skor 5
Total EP 670
CAPAIAN BAB 0.75%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI MADYA UTAMA
E.P
1 Bab I. Tata Kelola Klinik (TKK) 40 190 21.05% 1 TKK < 75% ≥ 75% ≥ 80%
2 Bab II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0 180 0.00% 2 PMKP < 40% ≥ 40% ≥ 60%
3 Bab III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 5 670 0.75% 3 PKP < 75% ≥ 75% ≥ 80%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 45 1040 4.33%
CAPAIAN Puskesmas 4.33%

Nama Klinik :
Jenis Klinik :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%