PENYELENGGARAAN

BAB KESEHATAN
PERSEORANGAN (PKP)
III
Bag 1 (3.1-3.6)

DISAMPAIKAN PADA ACARA PENDAMPINGAN AKREDITASI KLINIK MUHAMMADIYAH AISYIYAH

10 Maret 2023
SUMBER UTAMA MENYIAPKAN AKREDITASI KLINIK
 STANDAR AKREDITASI KLINIK
STANDAR PMK 46 TAHUN
UNSUR KEPMENKES NOMOR
2015 HK.01.07/MENKES/1983/2022
Ruang Lingkup Klinik Pratama Klinik ( Klinik Pratama dan Klinik Utama)
1. Kepemimpinan dan Manajemen
Klinik 1. Tata Kelola Klinik
2. Layanan Klinik Berorientasi
2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
BAB 3. Manajemen Penunjang Layanan Pasien
Klinik 3. Penyelenggaraan Kesehatan
4. Peningkatan Mutu Klinik dan Perseorangan
Keselamatan Pasien

STANDARD 26 Standar 22 Standar

ELEMEN
499 Elemen Penilaian 104 Elemen Penilaian
PENILAIAN
 PERBEDAAN
STANDAR
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN
AKREDITASI KLINIK 2015 DENGAN 2022
TAHUN 2015 TAHUN 2022
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 10 STANDAR
(LKBP) 151 EP
Bab III : Penyelenggaraan 15 STANDAR
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis 7 STANDAR Kesehatan Perseorangan (PKP) 67 EP
(MPLK) 172 EP

Prosentase Total (499 EP) 44,7% Prosentase Total (104 EP) 64,4%
TDD (TIDAK DAPAT DITERAPKAN) DIANGGAP 10 TDD (TIDAK DAPAT DITERAPKAN) Tidak
diperhitungkan
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN
JUMLAH
BAB STANDAR
ELEMEN
PENILAIAN
1 Hak Pasien dan Keluarga 7
2 Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan 2
3 Akses Pasien Klinik 4
4 Pengkajian Pasien 3
5 Rencana dan Pemberian Asuhan 3
PKP 6 Pelayanan Promotif dan Preventif 2
7 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan 2
Pelayanan Risiko Tinggi
III
8 Pelayanan Anestesi dan Bedah 6
9 Pelayanan Gizi 4

10 Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan 3

11 Pelayanan Rujukan 5
12 Penyelenggaraan Rekam Medis 4
13 Pelayanan Laboratorium 7
14 Pelayanan Radiologi Diagnostik 2
15 Pelayanan Kefarmasian 13
TOTAL 15 67
 GAMBARAN UMUM

Pelayanan yang dilakukan di klinik meliputi pelayanan preventif, promotif,

kuratif dan rehabilitatif.

Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep pelayanan berfokus pada pasien

dilaksanakan sehari hari dengan implementasi dapat terlihat sebagai berikut:

1. Pelayanan memperhatikan hak pasien dan keluarga dan mendukung

keterlibatan pasien/keluarga dalam asuhan pasien
2. Dokter melakukan integrasi seluruh asuhan dari PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) lainnya
3. Implementasi pelayanan terintegrasi dengan adanya Panduan Praktek
Klinis (PPK), Alur Klinis, SPO, dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).
 PANDUAN PRAKTEK KLINIS

Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi Dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama ini memuat penatalaksanaan penyakit untuk dilaksanakan oleh seluruh dokter
di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
 PKP 3.1-3.15

Continuum of Care Penunjang Pelayanan

STANDAR BAB III (PKP)
Standar 3.1 : Hak Pasien dan Keluarga
Standar 3.2 : Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan
Standar 3.3 : Akses Pasien Klinik
Standar 3.4 : Pengkajian Pasien
Standar 3.5 : Rencana dan Pemberian Asuhan
Standar 3.6 : Pelayanan Promotif dan Preventif
Standar 3.7 : Pelayanan Pasien Resiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Resiko Tinggi
Standar 3.8 : Pelayanan Anestesi dan Bedah
Standar 3.9 : Pelayanan Gizi
Standar 3.10 : Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
Standar 3.11 : Pelayanan Rujukan
Standar 3.12 : Penyelenggaraan Rekam Medis
Standar 3.13 : Pelayanan Laboratorium
Standar 3.14 : Pelayanan Radiologi
Standar 3.15 : Pelayanan Kefarmasian
 STANDAR 3.1

Hak Pasien dan Keluarga (PKP 1)

Pelayanan klinik didasarkan pada nilai-nilai keunikan pada diri pasien dan keluarganya.
Dalam memberikan asuhan, klinik melibatkan pasien dan keluarga dalam menetukan
keputusan keputusan dalam pemberian asuhan. Kerahasiaan pasien menjadi hal penting
yang harus di pahami oleh penanggung jawab dan seluruh staf. Pasien dan keluarga
berhak menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang mereka terima. Klinik
menyediakan media untuk pasien, keluarga dan seluruh pengguna layanan yang ingin
menyampaikan keluhan, konflik atau masalah lain dan klinik menindaklanjuti keluhan atau
pendapat yang disampaikan.
 MAKSUD & TUJUAN PKP 1
Dalam penyelenggaraan pelayanan klinik mendukung pasien untuk mengetahui hak dan
kewajibannya. Klinik harus memastikan bahwa pelayanan yang diberikan bertanggung jawab dan
mendukung hak pasien dan keluarga selama menjalani asuhan dan memastikan terpenuhinya
kebutuhan pasien secara khusus seperti pasien dengan keterbatasan, pasien lansia, ibu hamil dan
menyusui.
Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan seluruh pengguna layanan yang ingin
menyampaikan keluhan, konflik atau dilema lain. Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat
dilakukan dengan berbagai cara seperti pengaduan langsung kepada petugas, mengisi kotak saran,
mendatangi pojok pengaduan, ruang pengaduan ataupun bentuk layanan keluhan lainnya. Klinik
memiliki proses penanganan keluhan keluhan tersebut secara sistematis dan terdokumentasi
sehingga dipastikan semua keluhan dan pengaduan akan ditindak lanjuti dan disampaikan kepada
pasien penanganan keluhan yang telah dilakukan. Penanganan keluhan dilakukan berdasarkan
prioritas dari efek keselamatan pasien.
 ELEMEN PENILAIAN PKP 1(1)
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
1) Tersedia bukti klinik mensosialisasikan Hak Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan hak
dan kewajiban pasien. dan kewajiban pasien.
2) Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan
hak dan kewajiban pasien beserta tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
keluarganya. 2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas
tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya.
3) Pasien mengerti dan memahami hak dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan
kewajibannya. memahami hak dan kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien
mengerti dan memahami hak dan kewajibannya.
4) Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan berkebutuhan hak
khusus atau dalam kondisi khusus. pasien khusus atau dalam kondisi khusus
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas
dan pasien terkait proses pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.
 CONTOH 3.1 Ep 2, 3

SOP PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN DI PENDAFTARAN
 CONTOH 3.1 Ep 4
SOP : PENGIDENTIFIKASIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS ATAU DALAM KONDISI KHUSUS
 ELEMEN PENILAIAN PKP 1(2)
ELEMEN PENILAIAN
5) Tersedia petugas, media atau tempat
untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga.
6) Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga.
7) Ada dokumentasi pengaduan dan
tindak lanjut yang telah dilakukan.
KELENGKAPAN BUKTI
1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain
2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga.
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau
sarana untuk menyampaikan keluhan pelayanan
bagi pasien atau keluarga.
4. Melakukan wawancara pasien terkait penanganan
keluhan.
1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak
lanjut yang telah dilakukan
2. Melakukan wawancara kepada
petugas/manajemen klinik tentang proses tindak
lanjut pengaduan
 CONTOH 3.1 Ep 5
SPO PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA
 STANDAR 3.2

Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan (PKP 2)

Dalam pendukung pemberian asuhan terintegrasi maka PPA

melibatkan pasien dan keluarga dalam proses asuhan pasien.
 MAKSUD & TUJUAN PKP 2

Pasien dan keluarga mengetahui dan menyetujui asuhan dan pelayanan yang
mereka terima di klinik. Persetujuan khusus untuk tindakan medik khusus dan
resiko tinggi (informed consent). Informed consent sedikitnya memuat
informasi dan penjelasan: nama, tindakan, resiko tindakan, kemungkinan
komplikasi, tindakan alternative dan hal-hal lain yang perlu dipersiapkan oleh
pasien dan keluarga.
Pasien dan keluarga diberitahu oleh PPA informasi tentang rencana asuhan,
proses asuhan dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
 ELEMEN PENILAIAN PKP 2 (1)
ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
PENILAIAN
1) Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran 10
persetujuan tindakan 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan 5
kedokteran dan kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik 0
terdokumentasi di rekam pasien.
medis pasien.
2) Pasien atau keluarga 1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga 10
mengetahui rencana mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan 5
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan. 0
kemungkinan hasil 2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau
asuhan yang diberikan. keluarga apakah sudah mengetahui rencana asuhan,
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.

Berdasarkan :
UUNo.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan,
UUNo.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008
 CONTOH 3.2 EP 1

INFORMED CONSENT/REFUSAL
CONTOH SPO INFORMED CONSENT
 STANDAR 3.3

Penerimaan Pasien Klinik (PKP 3)

Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan pendaftaran dan

skrining. Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk mengetahui kebutuhan
pasien dan menilai kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan.
 MAKSUD & TUJUAN PKP 3.3

Klinik menetapkan prosedur skrining. Skrining bertujuan:

1) Mengetahui kebutuhan pasien.
2) Mengetahui kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan.

Berbagai metode skrining dapat diterapkan di klinik sesuai

kebutuhan antara lain skrining cepat dengan instrument sederhana,
pengamatan atau visual, pemeriksaan fisik dan menggunakan
metode triase pada klinik yang memiliki UGD dan SDM yang
kompeten.
 ELEMEN PENILAIAN PKP 3(1)
ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
PENILAIAN
1) Ada prosedur Terdapat SPO pendaftaran 10
pendaftaran yang 5
ditetapkan. 0
2) Ada bukti pelaksanaan 1. Melakukan observasi terhadap 10
pendaftaran sesuai pelaksanaan pendaftaran 5
regulasi yang 2. Melakukan wawancara dengan petugas dan 0
ditetapkan. pasien terkait pelaksanaan pendaftaran
3) Ada prosedur skrining Terdapat SPO skrining 10
yang ditetapkan. 5
0
4) Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining 10
skrining sesuai regulasi 2. Melaksanakan observasi dan 5
yang ditetapkan. wawancara petugas dan pasien terkait 0
pelaksanaan skrining
 DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN
1. SPO Pendaftaran
2. Alur Pendaftaran (yang mudah dilihat dan dipahami pasien)
3. SPO Skrining Pasien Rawat jalan (dilakukan sejak awal)
 Risiko jatuh : perlu mendapat perhatian /dibantu
 Kegawatan : perlu disegerakan untuk mendapat pertolongan (triage)
 Infeksius : perlu dipisahkan ruang tunggunya
 METODE TRIAGE
METODE START METODE ESI (EMERGENCY SEVERITY INDEX)
Alur pendaftaran

Identifikasi Hak & Kewajiban Pasien

hambatan
II

Pendaftaran
Skrining
Visual/instrum
ent sederhana
Cara & Bahasa
dipahami

Identifikasi
•Jenis , jadwal pelayanan Pasien
•Sarana yang tersedia (SKP 1) min 2 ( nama
•Kerjasama rujukan legkap, tgl lahir, no
RM)
 STANDAR 3.4

Pengkajian Pasien (PKP 4)

Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif mencakup

berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga.
 MAKSUD & TUJUAN PKP 4

Proses kajian pasien menentukan efektifitas asuhan yang akan dilakukan. Ketika
pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan klinis perlu dilakukan kajian
awal oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan dan tenaga pemberi asuhan
lainnya.
Isi minimal kajian awal:
1. Status fisik;
2. Psikososial-spiritual;
3. Riwayat kesehatan pasien;
4. Riwayat penggunaan obat; dan
5. Screening gizi pasien.

Kajian ulang berisikan perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala dengan
menggunakan form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
 ELEMEN PENILAIAN PKP 4 (1)
ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
PENILAIAN
1) Ada bukti dilakukan 1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA 10
kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam 5
dalam penetapan rekam medis 0
diagnosis yang 2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA
dituangkan ke dalam
rekam medis.
2) Kajian awal sekurang Terdapat bukti pengkajian awal sekurang kurangnya 10
kurangnya memuat memuat data: 5
data angka 1) 1. Status fisik 0
sampai angka 5) 2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam
 PENGKAJIAN AWAL

• Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat
pengkajian awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi
lain yang berlaku di Klinik.
• Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan
pasien saat dilakukan pengkajian, keputusan tentang pelayanan apa
yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis
awal
• Untuk pasien rawat inap : Pengkajian awal oleh DPJP (Dokter
Penanggungjawab Pasien ) dilakukan maksimal 1x24 Jam
 ELEMEN PENILAIAN PKP 4 (2)
ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
PENILAIAN
3) Kajian ulang dibuat Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam 10
dalam bentuk CPPT bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik. 5
dan 0
terdokumentasi di
rekam medik.
 PENGKAJIAN ULANG
• Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
• Pengkajian ulang dilakukan dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi
asuhan yang lain.
• Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan diluar klinik ditinjau dan/atau diverifikasi dalam bentuk
kajian awal pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan
• Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal penting
dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut:
Apakah ada keterangan diagnostik baru?
Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
Apakah obat yang dipilh bekerja dengan baik?
Apakah tindaklanjut diagnostickdan pengobatan berjalan sesuai
yang difrencanakan?
• Dicatat dalam CPPT
 STANDAR 3.5

Rencana Asuhan dan Pelaksanaan (PKP 5)

Pelaksanaan asuhan sesuai dengan rencana asuhan. Rencana asuhan

menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada
seorang pasien.
 MAKSUD & TUJUAN 3.5

Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan

kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang
dilakukan oleh pelaksana asuhan untuk mendukung diagnosis yang ditegakkan
melalui pengkajian.
Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.
Rencana asuhan terdokumentasi dengan baik di rekam medis pasien. Pasien
mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan
diperoleh.
Pasien berhak menolak atau menyetujui rencana asuhan setelah mendapat
penjelasan dari Pemberi asuhan.
 ELEMEN PENILAIAN PKP 5 (1)
ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
PENILAIAN
1) Ada bukti rencana Terdapat dokumen bukti rencana asuhan 10
asuhan oleh PPA dan terintegrasi antar PPA (rencana asuhan bersifat 5
terdokumentasi di kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis 0
rekam medik pasien. pasien.
2) Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan 10
asuhan dan terdokumentasi di rekam medis pasien. 5
terdokumentasi di 0
rekam medik pasien.
3) Ada bukti rencana Terdapat dokumen bukti rencana asuhan 10
asuhan dievaluasi dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan. 5
secara berkala oleh Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait 0
pemberi asuhan. evaluasi rencana asuhan secara berkala
 STANDAR 3.6

Pelayanan Promotif dan Preventif (PKP 6)

Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan promotif dan preventif di klinik
sesuai dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung program
prioritas nasional maka dilakukan pemantauan secara berkesinambungan.
 MAKSUD & TUJUAN PKP 6

Klinik menyelenggarakan pelayanan promotif dan preventif sesuai dengan

kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung program prioritas nasional
seperti pemberian edukasi baik secara langsung ataupun menggunakan media
komunikasi seperti banner, leafleat, dan multi media. Kegiatan promotif dan
preventif dilakukan pemantauan secara kesinambungan.
 ELEMEN PENILAIANP KP 6 (1)
ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
PENILAIAN
1) Ada pelayanan promotif 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan preventif 10
dan preventif yang yang dilakukan secara berkala. 5
dilakukan 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan Program 0
secara berkala. Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik termasuk
penatalaksanaan sesuai standar
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen
klinik/petugas tentang pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)

2) Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan 10

dan laporan program promotif dan preventif 5
pelaksanaan program 2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan 0
promotif dan preventif. Program Nasional (Pelaporan TB- SITB/Stunting dan
wasting/HIV- SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll), disesuaikan
dengan jenis pelayanan di klinik