SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN JEMBER
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal : / Tahun
Lahir/Usia
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan/Desa*

…………………….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS, PPS ………….. Nomor
……………………… tanggal ………………..

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

......................, ........................ 20..

Pendaftar,

(Nama pelamar)