SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN TASIKMALAYA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia : / Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa

Pakemitan Kecamatan Cikatomas, berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota KPPS PPS Desa Pakemitan Nomor :
7/PP.04.1-PU/3206052003/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Tasikmalaya, …… Desember 2023

Pendaftar,

……………………………..