SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN KAPUAS
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPARYANTO SEPTIAWAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : WARNASARI, 07-09-1991/31 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ Perawat

Alamat : JL KOLAM TENGAH GG 1 RT/RW 001/001

DESA SIDOMULYO, KEC. TAMBAN CATUR,
KAPUAS

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Sidomulyo
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Kapuas
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Tamban Catur, 23 December 2022

PENDAFTAR,

( SUPARYANTO SEPTIAWAN )