Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN NGANJUK
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TRIA NOVITA SARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : NGANJUK, 27-11-1996/26 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta/ PUSKESMAS NGRONGGOT

Alamat : DSN.SAMBIREJO, RT 001/RW.001


SAMBIREJO, KEC. TANJUNGANOM, NGANJUK

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Sambirejo
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Nganjuk
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 23 December 2022

PENDAFTAR,

( TRIA NOVITA SARI )

Anda mungkin juga menyukai