SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN SUMBERWRINGIN
DESA TEGALJATI
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Saifullah
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bondowoso, 12 Desember 1996 /27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Binong Rt16 Rw03 Desa Tegal Jati
Kecamatan Sumber Wringin

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Tegalajati
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa Tegaljati Nomor
123/PP.04.1-PU/35.11.18.2004/2023 tanggal 11 Desemeber 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Sumber Wringin, 11 Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan