SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RISKA MARLINA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SIDOHARJO, 15-03-1993/29 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ MA

HIDAYATUL MUBTADIIN

Alamat : DSN TRI JAYA, RT 005, RW 006, DESA

KARANG REJO
KARANG REJO, KEC. JATI AGUNG, LAMPUNG
SELATAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Karang Rejo
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Lampung Selatan Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 29 December 2022

PENDAFTAR,

( RISKA MARLINA )