Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banjar Agung Kecamatan Jati
Agung Kabupaten Lampung Selatan ,menerangkan bahwa :
Nama : ......................
Tempat/Tgl Lahir : ......................
Jenis kelamin : ......................
Agama : ......................
Pekerjaan : ......................
Alamat : Dusun.....rt/rw..../...... Banjar Agung Kecamatan Jati
Agung Kabupaten Lampung Selatan
Orang tersebut diatas benar penduduk Desa Banjar Agung Kecamatan Jati
Agung Kabupaten Lampung Selatan.
Dan menurut pengamatan kami sehari –hari orang tersebut tergolong
MASYARAKAT TIDAK MAMPU / MISKIN.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Banjar Agung,...........
Kepala Desa Banjar Agung
ENDRO SUBROTO