PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN ULUBELU
PEKON GUNUNG SARI
Jl. Raya Gunung Sari Kec. Ulubelu Kab. Tanggamus

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Gunung Sari Kecamatan
Ulubelu Kabupaten Tanggamus, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………..

Tempat, Tgl-Lahir : ……………………………………………………..

Status : ……………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Kecamatan Ulubelu Kab. Tanggamus Lampung

adalah benar orang tersebut di atas penduduk Desa kami sesuai dengan alamat
tersebut diatas dan yang bersangkutan tidak memiliki ijazah/ STTB.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar maklum dan untuk dijadikan bahan
sebagaimana mestinya.

Gunung Sari, ………..…………… 2021

Mengetahui Kepala Pekon Pemohon

A.N SUWARDI ……………………….……………..