Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KAMAL
KANTOR DESA TELANG
KAMAL 69162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Telang, Kecamatan Kamal,
Kabupaten Bangkalan menerangkan dengan seusungguhnya bahwa:
Nama

: ...........................................................

Tempat, Tgl Lahir

: ...........................................................

Pekerjaan

: ...........................................................

Alamat

: .........................................................................................................
.....................................................................................................
.
..

Sebagai pemilik sebidang tanah yang terletak di Desa Telang, Kec. Kamal, Kab. Bangkalan
dengan luas Tanah 176 m2 (seratus tujuh puluh enam meter persegi), Nomor Sertifikat
. Sudah di bangun tempat tinggal (Rumah).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, . -..- 2014


Kepala Desa,

_______________________

Anda mungkin juga menyukai