D r.

L i n a H F
SIP.091 / KOD / DU / II / 1989

RUMAH SAKIT “ LAVALETTE ”

Jl. Raya Celaket No 10 Malang 65111 Telp. ( 0341 ) 470805 –
482612

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................................................

Umur : ..............................................................

Pekerjaan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

Perlu istirahat karena sakit, selama :

…………………hari, terhitung mulai tanggal :
……………………………s/d……………………………

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

Malang, ………………………
Dokter yang memeriksa,