Anda di halaman 1dari 3

KLINIK YAKESTI

SIP.NO. 887 / SIP-dr / VIII /2010

Praktek :
Jl. Raya Narogong No.45, RT 004/
RW 004, Bojong Menteng Kec.
Rawalumbu, Kota. Bks Jawa Barat
17151
Telp. 0271 – 620636

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :...............................................................................

Umur :...............................................................................

Alamat :...............................................................................

Setelah melakukan pemeriksaan dinyatakan

Dalam keadaan sakit dan .............................................


.......................................................................................
Dalam keadaan sakit dan buta warna/ tidak buta warna

Surat keterangan diberikan untuk keperluan :

...............................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

...............,.............................20..........

Dokter Pemeriksa

(.......................................)
KLINIK YAKESTI
SIP.NO. 887 / SIP-dr / VIII /2010

Praktek :
Jl. Raya Narogong No. 45, RT 004/
RW 004, Bojong Menteng Kec.
Rawalumbu, Kota. Bks, Jawa Barat
17151
Telp. 0271 – 620636

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :...............................................................................

Umur :...............................................................................

Alamat :...............................................................................

Setelah melakukan pemeriksaan dinyatakan

Dalam keadaan sakit dan .............................................


.......................................................................................
Dalam keadaan sakit dan buta warna/ tidak buta warna

Surat keterangan diberikan untuk keperluan :

...............................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum adanya.

...............,.............................20..........

Dokter Pemeriksa

(.......................................)

Anda mungkin juga menyukai