Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

SURAT KETERANGAN SEHAT


NOMOR : 440/ /414.10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Sylvia viana varanita


menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ...............................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Umur /TTL : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat,
Demikian untuk dipergunakan seperlunya
Sabrang, .............................
Yang bersangkutan Dokter Pemeriksa

( ....................................) dr . Sylvia Viana Varanita


NIP.19860417 201412 2 001

Anda mungkin juga menyukai