PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN BAKI DESA PURBAYAN

RT. 03 RW. 11

SURAT KETERANGAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . .

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa,

Nama :.........................................
Tempat Tgl. Lahir :.........................................
Agama :.........................................
Pekerjaan :.........................................
Alamat :.........................................
Tujuan :.........................................
.........................................
Lain – lain :.........................................

Adalah benar yang bersangkutan benar-benar warga yang berdomisili di

wilayah Purbayan RT. 03 RW. 11. Demikian surat keterangan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukoharjo, ........................................
Pemegang, Ketua RT. 03 RW. 11

................... ..........................