PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 001 RUKUN WARGA (RW) 011

DESA JAMBUDIPA KEC. CISARUA KAB. BANDUNG BARAT

Nomor : 1/SP/RT-001/RW-11/2022 Cisarua, 25 Januari 2022

Lampiran : - Kepada YTH:
Perihal : Surat Pengantar Kepala Desa Jambudipa
Di-
Tempat

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 01 RW 11 Kp. Barukai Desa Jambudipa Kec.
Cisarua kab. Bandung Barat, menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap : ..........................................................

2. Jenis Kelamin : ..........................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..........................................................
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama : Islam
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : ..........................................................
8. Alamat : ..........................................................
..........................................................
9. NIK : ..........................................................
10. Pengikut : ...... Orang
11. Berdomisili di sini sejak Tanggal : ..........................................................
Jenis Kelamin
NO Nama TTL Status perkawinan Keterangan
L/ P
1
2

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Bandung, .................................
Ketua RW11 Ketua RT 01

RACHMAT HIDAYAT BUDI HIKMAWAN

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah