RUKUN TETANGGA 006 RUKUN WARGA 001

KELURAHAN PALASARI KECAMATAN CIBIRU

KOTA BANDUNG

SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Ketua RT. 006/001 Kelurahan Palasari
Kecamatan Cibiru Kota Bandung, menerangkan kepada :

Nama :…………………………………………………………..
N.I.K. : ………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Agama : Islam / Kristen / Budha / Hindu *
Status Pernikahan : Menikah / Janda / Duda / Lajang *
Warga Negara : WNI / WNA *
Alamat : ..........................................................................................
Maksud dan keperluan: …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Demikian surat pengantar ini kami berikan guna proses tindak lanjut ke tingkat selanjutnya.

Bandung,……............20…..
Mengetahui, Hormat Kami
Pengurus RW 01 Pengurus RT 06

(……………………….) (…………………………..)

*Coret yang tidak perlu