Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SEBARUS
…………………………………………
KECAMATAN : BALIK
…………………………………………
BUKIT
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG
…………………………………………
BARAT

PENGANTAR NIKAH
Nomor: ............................................
474.2 / / 402.I /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ……………………………………….
RIZKI ANGGARA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
1804040307950004
3. Jenis Kelamin : ……………………………………….
Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Natar, 03 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
Indonesia
6. Agama : ……………………………………….
Islam
7. Pekerjaan : ……………………………………….
Swasta
8. Alamat : ……………………………………….
Pemangku Sembayang Asri Rt.06 Rw.01 Sebarus, Balik Bukit,
9. Status perkawinan Lampung Barat
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : ……………………………………….
Dejaka
J
b. Perempuan: Perawan, Janda : ……………………………………….

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : HENDRA
……………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804041912720001
……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : Tunggang,
……………………………………….
19 Desember 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
……………………………………….
Agama : Islam
……………………………………….
Pekerjaan : Pegawai
……………………………………….
Negeri Sipil (PNS)
Alamat : ……………………………………….
Pemangku Sembayang Asri Rt.06 Rw.01 Sebarus,
Balik Bukit, Lampung Barat
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : SUZANTI
……………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1804046606740003
……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Banjar Agung, 26 Juni 1974
Kewarganegaraan : ……………………………………….
Indonesia
Agama : ……………………………………….
Islam
Pekerjaan : ……………………………………….
Mengurus rumah tangga
Alamat : ……………………………………….
Pemangku Sembayang Asri Rt.06 Rw.01 Sebarus,
Balik Bukit, Lampung Barat
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…......................, ........................ 20....
Sebarus, 1 Februari 2024
Kepala Lingkungan / RT Kepala Desa / Lurah

Chambali Melki Dafirzata, S.E

............................................. *) .............................................*)
*) Nama lengkap
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ...................,

Sebarus, 1...........
Februari20…....
2024

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN ........................................................
di BOJONGSARI
.........................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama :
Calon suami: : ............................................................
RIZKI ANGGARA
Calon istri : ............................................................
TENTY SETYOWATI
Hari /Tanggal/Jam : ............................................................
Minggu / 11 Februari 2024 / 09:00 WIB
Tempat akad nikah : ............................................................
KUA Kecamatan Bojongsari
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .....................................................
8. .....................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri,
dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

RIZKI ANGGARA

.................................................. .........................................
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
RIZKI ANGGARA
2. Bin : …………………………………………
HENDRA
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
1804040307950004
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Natar, 03 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : …………………………………………
Islam
7. Pekerjaan : …………………………………………
Swasta
8. Alamat : …………………………………………
Pemangku Sembayang Asri Rt.06 Rw.01 Sebarus, Balik Bukit,
Lampung Barat
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
TENTY SETYOWATI
2. Binti : …………………………………………
SUDARGO
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
3316057003960004
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Blora, 30 Maret 1996
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : …………………………………………
Islam
7. Pekerjaan : …………………………………………
Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : …………………………………………
Jl. Dahlia No.36 Rt.03 Rw.04 Karangboyo, Cepu, Blora

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

............................., ..................... 20....

Sebarus, 1 Februari 2024
Calon Suami Calon Istri,

......................................... .........................................
RIZKI ANGGARA TENTY SETYOWATI
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
HENDRA
2. Bin : …………………………………………
ABU HASAN
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
1804041912720001
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Tunggang, 19 Desember 1972
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : …………………………………………
Islam
7. Pekerjaan : …………………………………………
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Alamat : …………………………………………
Pemangku Sembayang Asri Rt.06 Rw.01 Sebarus, Balik Bukit,
Lampung Barat
B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
SUZANTI
2. Binti : …………………………………………
ABIZAR
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
1804046606740003
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Banjar Agung, 26 Juni 1974
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : …………………………………………
Islam
7. Pekerjaan : …………………………………………
Mengurus rumah tangga
8. Alamat : …………………………………………
Pemangku Sembayang Asri Rt.06 Rw.01 Sebarus, Balik Bukit,
Lampung Barat
adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
RIZKI ANGGARA
2. Bin/Binti*) : …………………………………………
HENDRA
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
1804040307950004
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Natar, 03 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : …………………………………………
Islam
7. Pekerjaan : …………………………………………
Swasta
8. Alamat : …………………………………………
Pemangku Sembayang Asri Rt.06 Rw.01 Sebarus, Balik Bukit,
Lampung Barat
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
TENTY SETYOWATI
2. Bin/Binti*) : …………………………………………
SUDARGO
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
3316057003960004
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Blora, 30 Maret 1996
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : …………………………………………
Islam
7. Pekerjaan : …………………………………………
Belum/Tidak bekerja
8. Alamat : …………………………………………
Jl. Dahlia No.36 Rt.03 Rw.04 Karangboyo, Cepu, Blora

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
..........................., ................. 20....
Kp. Pangkalan, 15 Januari 2024
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

HENDRA
(.............................................) SUZANTI
(.............................................)